王 月 馬歷歷 (吉化集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132021)

進(jìn)展型腦梗死(SIP)是梗死發(fā)生后48 h內(nèi)，經(jīng)臨床積極、正確干預(yù)，導(dǎo)致梗死發(fā)生的原發(fā)病理過程仍繼續(xù)進(jìn)展，神經(jīng)缺損癥狀和體征在一段時(shí)間內(nèi)明顯繼續(xù)嚴(yán)重惡化的缺血性腦梗死〔1〕。SIP在腦梗死中的發(fā)生率較高，約26% ～43%，與疾病嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)，可使腦卒中病死率增加4倍以上，是腦血管病治療中的難點(diǎn)〔2〕。常規(guī)治療效果不理想。本文擬觀察尤瑞克林注射液聯(lián)合羥乙基淀粉加常規(guī)治療SIP的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月至2012年10月收治的首次發(fā)病的SIP患者150例。隨機(jī)分成A組50例，男26例，女24例，年齡52～78〔平均(65.34±5.56)〕歲;B組50例，男25例，女25例，年齡50～79〔平均(66.02±4.23)〕歲;C組50例，男28例，女22例，年齡55～74〔平均(65.57±6.24)〕歲。3組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2 病歷選擇 入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。②起病48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重。③首次發(fā)病或過去發(fā)病未遺留神經(jīng)功能缺損。排除標(biāo)準(zhǔn):①頭顱CT顯示有顱內(nèi)出血、出血性梗死及大面積腦梗死者。②有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全者。③有意識(shí)障礙、消化道潰瘍或血液系統(tǒng)疾病及近期手術(shù)史者。④血壓超過180/120 mmHg及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類降壓藥物的患者。

1.3 治療方法 A組給予尤瑞克林注射液(0.15PNA，1次/d，連用2 w)、羥乙基淀粉(500 ml，1次/d連用2 w后)加常規(guī)治療(奧扎格雷鈉+中藥治療+拜阿司匹林等);B組給予尤瑞克林加常規(guī)治療治療;C組常規(guī)治療。所有病人均在控制血糖、穩(wěn)定血壓、調(diào)節(jié)血脂的各項(xiàng)腦血管病危險(xiǎn)因素常規(guī)藥物治療。

1.4 觀察方法 依據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分〔4〕，分別于治療前及治療后14 d進(jìn)行療效評(píng)定。治療前和治療后14 d進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查，并觀察治療期間不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定 基本痊愈:病殘程度0級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91% ～100%;顯著進(jìn)步:病殘程度1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46% ～90%;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;無變化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少0% ～17%。總有效率=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組在治療前及治療后NIHSS評(píng)分 治療前3組間的NIHSS評(píng)分無明顯差異(P＞0.05)，3組治療后的NIHSS評(píng)分均低于治療前，各組治療后的差異性比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組治療前后的NIHSS評(píng)分比較(±s，n=50)

表1 3組治療前后的NIHSS評(píng)分比較(±s，n=50)

與其他組比較:1)P＜0.05

組別 治療前 治療后 t值 P值A(chǔ)組 15.34±1.57 6.78±1.281)10.64 ＜0.05 B組 14.47±1.78 10.21±1.73 8.96 ＜0.05 C組15.58±1.61 12.45±1.56 6.49 ＜0.05

2.2 各組在治療前及治療14 d時(shí)療效比較 A組治療有效率96%，B組86%，C組治療有效率80%，3組治療后療效均有改善，但A組改善更明顯(χ2=22.56，P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療過程中未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，內(nèi)臟出血及過敏反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

SIP的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為〔5〕:①血管內(nèi)血栓逐漸擴(kuò)大，阻塞側(cè)支循環(huán)。②頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位的斑塊增大，阻塞血管;③頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊脫落造成的動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞，短期內(nèi)多發(fā);④伴隨著灌注壓的降低出現(xiàn)的腦循環(huán)末梢區(qū)域分水嶺終末區(qū)的梗死灶擴(kuò)大。⑤某些原因造成的凝血系統(tǒng)或血細(xì)胞成分異常，使腦血管內(nèi)進(jìn)行性血栓形成。而低灌注，缺少側(cè)支循環(huán)是血栓進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化、感染、離子紊亂等其他全身因素均可誘發(fā)病情進(jìn)展，患者發(fā)生腦梗死后因受到以上各方面因素影響，導(dǎo)致血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管閉塞。目前臨床醫(yī)生主要以抗血小板，抗凝，清除自由基，增加腦灌注為主要治療方法。尤瑞克林是一種從人尿中提取的蛋白水解酶，能將激肽原轉(zhuǎn)化成激肽和血管舒張素，起到舒張血管，抑制血小板聚集、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力和氧解離能力，增加腦血液中血紅蛋白含量，降低梗死面積的擴(kuò)展，改善腦組織梗死引起的葡萄糖降低和氧攝取降低，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。尤瑞克林并能選擇性擴(kuò)張缺血部位細(xì)小動(dòng)脈，改善梗死灶內(nèi)血供，增加缺血腦組織灌注，改善腦微循環(huán);促進(jìn)損傷部位新生血管生成;該藥對(duì)血管的舒縮程度，組織血供、氧供、能量代謝及血流動(dòng)力學(xué)等均有改善作用，能夠通過提高腦卒中患者的腦血管儲(chǔ)備能力來改善預(yù)后〔6〕。

羥乙基淀粉提高血漿滲透壓，使組織液回流增多，迅速增加血容量，稀釋血液，并增加細(xì)胞膜負(fù)電荷，使已聚集的細(xì)胞解聚，降低全身血黏度，改善微循環(huán)，提高腦灌注，具有擴(kuò)充血容量和稀釋血液、降低血黏度的作用。對(duì)于SIP患者兩藥聯(lián)合應(yīng)用可較快地控制病情進(jìn)展，穩(wěn)定病情，減輕腦組織損傷，降低神經(jīng)功能損害程度，降低致殘率和死亡率〔7〕。聯(lián)合應(yīng)用尤瑞克林和羥乙基淀粉可從治療SIP發(fā)病機(jī)制中阻塞側(cè)支循環(huán)、血液高凝狀態(tài)、低灌注等方面共同起協(xié)同治療作用，且安全有效。

1 Birschel P，Ellul J，Barer D.Progressing stroke:towards an internationally agreed definition〔J〕.Cerebrovasc Dis，2004;17(2-3):242-52.

2 Barber M，Stott DJ，Langhorne P.An internationally agreed definition of progressing stroke〔J〕.Cerebrovasc Dis，2004;18(3):255-6.

3 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379.

4 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381.

5 植松大輔，張東霞譯.進(jìn)行性腦梗死的治療〔J〕.日本醫(yī)學(xué)介紹，2001;4:163.

6 辛秀峰，楊萬勇，譚澤鋒，等.人尿激肽原酶對(duì)急性腦梗死側(cè)枝循環(huán)的影響〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011;37(1):54-6.

7 張燦飛，陶文丹，劉 鳴，等.尤瑞克林治療急性缺血性腦卒中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012;12(5):570-6.