楊秀平 袁建新 何洪濤 倪立新 薛 飛 (開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000)

進(jìn)展性腦梗死是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微，但呈進(jìn)行性加重，在48 h、甚至7 d內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，其發(fā)病率占腦梗死患者的26%～43%〔1〕，致殘率和致死率較高，屬難治性腦血管病，本文對(duì)本院收治的進(jìn)展性腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討其影響因素，以便早期采取行之有效的治療措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年6月至2009年6月住院的急性期腦梗死患者共200例，根據(jù)入院時(shí)和發(fā)病第7天卒中量表(NIHSS)評(píng)分分為進(jìn)展組、穩(wěn)定組，其中進(jìn)展組患者131例，男性76例，女性55例，平均年齡(62.84±10.85)歲，穩(wěn)定組患者69例，男40例，女29例，平均年齡(63.47±10.68)歲，兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.406，P=0.685;χ2=0.000，P=0.995)。腦梗死患者納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病24 h內(nèi)入院;②年齡＞18歲;③診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和/或核磁檢查證實(shí);④于入院時(shí)和發(fā)病第7天進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS評(píng)分，以NIHSS增加3分或以上，頭顱CT復(fù)查排除梗死后出血及其他血管發(fā)生新的梗死，即可診斷為進(jìn)展性腦梗死〔2〕。收集患者的一般資料，包括:年齡、性別，并與對(duì)照組比較。

1.2 觀察指標(biāo) 包括所有入組患者吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、短暫性腦缺血發(fā)作史，不同OCSP分型(完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、腔隙性腦梗死、后循環(huán)梗死)、頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊(不穩(wěn)定斑塊)，并與對(duì)照組進(jìn)行比較，進(jìn)行單因素分析。對(duì)于單因素分析中有意義的因素，引入條件Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，找出影響進(jìn)展性腦梗死患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件;計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn);兩變量之間的相關(guān)關(guān)系采用簡單相關(guān)分析;多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展組與穩(wěn)定組比較 在吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、短暫性腦缺血發(fā)作史、斑塊性質(zhì)(軟)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在完全前循環(huán)腦梗死方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在部分前循環(huán)、腔隙性腦梗死、后循環(huán)腦梗死方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 進(jìn)展組與穩(wěn)定組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(n)

2.2 進(jìn)展組與穩(wěn)定組腦梗死患者影響因素的多因素Logistic回歸分析 將吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、短暫性腦缺血發(fā)作史、斑塊性質(zhì)(不穩(wěn)定斑塊)及完全前循環(huán)梗死6個(gè)單因素分析中有意義的因素，引入條件Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作史、斑塊性質(zhì)(不穩(wěn)定斑塊)與進(jìn)展性腦梗死的聯(lián)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;完全前循環(huán)梗死與進(jìn)展性腦梗死的聯(lián)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。進(jìn)展組與穩(wěn)定組比較:在吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作史、斑塊性質(zhì)(不穩(wěn)定斑塊)方面比較，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在完全前循環(huán)梗死方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組腦梗死患者影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 高血壓與梗死進(jìn)展 腦梗死合并高血壓患者易發(fā)生進(jìn)展的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是與發(fā)病后血管調(diào)節(jié)功能障礙及不適當(dāng)?shù)慕祲褐委熞鹧獕合陆涤嘘P(guān)。因?yàn)殚L期高血壓的患者大部分存在顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，尤其是主干血管，其遠(yuǎn)端血流原本灌注不佳，血壓略有下降時(shí)血流動(dòng)力學(xué)就會(huì)發(fā)生顯著的變化，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血液供應(yīng)更加減少，加之側(cè)支循環(huán)建立困難，加重半暗帶區(qū)的缺血，因而臨床癥狀反而會(huì)進(jìn)行性加重，發(fā)展成進(jìn)展性腦梗死，特別是脈壓小的患者。王洪新的研究表明合并高血壓的進(jìn)展性腦梗死患者多具有病程長、發(fā)病后血壓較平時(shí)低、脈壓小的特點(diǎn)〔3〕，Gandre報(bào)道發(fā)病后36 h內(nèi)收縮壓每增加2.5 kPa，腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)性下降66%〔4〕。

3.2 血糖與梗死進(jìn)展 糖尿病作為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已經(jīng)眾所周知，而糖尿病本身亦可加重腦梗死，也已被多數(shù)學(xué)者所接受，本研究中糖尿病亦作為進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。分析其發(fā)病機(jī)制:長期糖尿病使腦血管發(fā)生彌漫性改變，動(dòng)脈彈性減低，血液灌注減少，同時(shí)糖尿病容易出現(xiàn)血漿黏度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退，使腦梗死加重。近年來國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道在超負(fù)荷血糖的條件下，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)的表達(dá)及血清可溶性細(xì)胞間黏附分子(SICAM-1)的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，而導(dǎo)致糖尿病腔系性腦梗死的發(fā)生，而多發(fā)腔隙性腦梗死所致的腦組織缺血反而進(jìn)一步促進(jìn)ICAM-1的表達(dá)，從而形成了一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致更嚴(yán)重缺血性腦血管病的發(fā)生〔5〕。此外，合并糖尿病的腦梗死患者大多應(yīng)用降糖藥物，當(dāng)梗死發(fā)生后，患者進(jìn)食減少，降糖藥物劑量未能及時(shí)調(diào)整，短期內(nèi)血糖下降過快，容易誘發(fā)腦水腫，加重神經(jīng)功能損害。

3.3 不同OCSP分型與梗死進(jìn)展 既往研究報(bào)道，在腦梗死患者中，完全前循環(huán)腦梗死患者較易進(jìn)展，其原因還不完全清楚，可能與不同類型腦梗死患者發(fā)病的病理基礎(chǔ)及受累的血管不同有關(guān)。完全前循環(huán)梗死患者的病因機(jī)制中60%以上病例是心源性栓子，僅20%病例是因大動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致，而部分前循環(huán)梗死患者中二者比例無顯著性差異〔6〕，而心臟來源的栓子通常比動(dòng)脈來源的栓子大，因此更易發(fā)展成進(jìn)展性腦梗死。其次，完全前循環(huán)梗死患者中，其閉塞的血管較大，側(cè)支循環(huán)代償差，閉塞的血管不容易自行復(fù)通，絕大多數(shù)梗死面積大，因而更易發(fā)展成進(jìn)展性腦梗死，在本研究單因素分析中，梗死組與進(jìn)展性梗死組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但引入多因素分析中，二組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能與樣本量小、信息偏倚有關(guān)。

3.4 斑塊性質(zhì)與梗死進(jìn)展 動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)構(gòu)、組成、性質(zhì)與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。本研究提示動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊也即易損斑塊和梗死進(jìn)展相關(guān)。究其機(jī)制與易損斑塊的病理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。易損斑塊包括大的非均一性壞死脂質(zhì)核心、纖維帽較薄、斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞浸潤和斑塊表面不規(guī)則，血管正向重構(gòu)、斑塊內(nèi)出血、血流嚴(yán)重紊亂等〔7，8〕，導(dǎo)致血管壁的完整性受損，如果軟斑繼續(xù)脫落則會(huì)再次誘發(fā)新的卒中事件，從而造成梗死進(jìn)展。

進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。正是通過對(duì)梗死進(jìn)展機(jī)制的探討，我們可以告知患者，戒煙、戒酒，監(jiān)測、控制血壓、血糖水平，定期復(fù)查頸部彩超，了解斑塊性質(zhì)，并對(duì)于易損斑塊及時(shí)行穩(wěn)定斑塊治療，可以降低卒中的發(fā)生率及進(jìn)展程度，改善患者神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

1 秦潔行，苗 玲.進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)因素〔J〕.中國臨床康復(fù)，2005;9(33):114-6.

2 馮 遠(yuǎn)，鄭自龍.進(jìn)展性腦梗死的病因、危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009;12(4):39.

3 王洪新.進(jìn)展性腦卒中的多因素分析〔J〕.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005;28:88-9.

4 Grade B，Lassen NA.Apoplexy with rapidly deteriorating symptoms stroke in progression，hemodynamic and clinical aspects〔J〕.Ugeskr Laeger，1995;157(30):4234-9.

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