居來提·阿布都 阿娜爾汗·熱合曼 (新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院外科ICU，新疆 烏魯木齊 830000)

老年腫瘤患者多伴有末梢循環(huán)不良的現(xiàn)象，因此尋找表淺的靜脈較為困難;同時，由于反復(fù)穿刺及強刺激性藥物的作用常會造成表淺靜脈的嚴(yán)重破壞〔1〕，不能保證藥物入量和治療效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛。鎖骨下靜脈置管作為中心靜脈導(dǎo)管插管的一種常用手段，已發(fā)展成較為成熟的一項臨床技術(shù)手段。但導(dǎo)管相關(guān)感染是其明顯的并發(fā)癥〔2〕。本文以鎖骨下靜脈置管治療的腫瘤化療老年患者為研究對象，探討鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染與留置時間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2006年3月至2011年3月收治的鎖骨下靜脈置管治療的腫瘤化療老年患者320例，其中男191例，女129例;年齡62～81〔平均(67.1±5.3)〕歲;留置時間3～161 d，平均(47.8±18.1)d。按照留置時間的長短分為四組:＜20 d組64例，20～40 d組94例，41～60 d組90例，＞60 d組72例。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管置入方法 所選患者均采用右側(cè)或左側(cè)徑路鎖骨下靜脈置管法。患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，上肢平放于兩側(cè)，將兩肩胛間的脊柱正中墊高。消毒完全后，以鎖骨的中外下緣偏內(nèi)0.5～1 cm處穿刺。待套針位于靜脈內(nèi)后，進導(dǎo)絲，將穿刺針退出，擴皮，置入中心靜脈導(dǎo)管。手術(shù)采用外置式的單腔中心靜脈導(dǎo)管套裝(美國ARROW公司)，根據(jù)患者的身高及穿刺口置入中心靜脈導(dǎo)管(成人男性:14～18 cm，女性:13～16 cm)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染分為全身感染和局部感染。(1)全身感染:臨床及微生物學(xué)的資料證實無其他感染來源，患者出現(xiàn)發(fā)熱，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性，白細胞計數(shù)在插管后有增高現(xiàn)象。(2)局部感染?；颊叩拇┐厅c出現(xiàn)疼痛、紅腫、發(fā)熱、有滲液現(xiàn)象或穿刺點細菌培養(yǎng)陽性。

1.2.3 檢測指標(biāo) (1)觀察穿刺處的一般狀態(tài)，記錄患者穿刺口處是否有熱痛、紅腫、滲液等現(xiàn)象。(2)測量體溫。(3)置管處抽血進行血培養(yǎng)，置管尖端(5 cm)的培養(yǎng)。(4)血常規(guī)監(jiān)測。對于重癥患者于每日清晨6點常規(guī)化驗全血細胞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的感染率比較 320例患者中出現(xiàn)感染38例(11.88%)，其中全身感染20例，局部感染18例。＜20 d組感染2例(3.13%)，21～40 d組感染4例(4.26%)，41～60 d組感染16例(17.78%)，＞60 d組感染16例(22.22%)。41～60 d組與＞60 d組的感染率均明顯高于＜20 d組及21～40 d組感染率(P＜0.05)。

2.2 病原菌的培養(yǎng)結(jié)果 患者感染的細菌以表皮葡萄球菌為主，其次為微球菌、真菌、金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 感染患者的病原菌培養(yǎng)結(jié)果〔n(%)〕

3 討論

鎖骨下靜脈置管的操作簡便，成功率高，無嚴(yán)格體位要求，且導(dǎo)管易固定，因此在臨床上得到應(yīng)用廣泛。導(dǎo)管相關(guān)感染是其常見的并發(fā)癥之一。有研究表明〔3，4〕，靜脈插管后，血中的纖維蛋白會逐漸沉積到留置導(dǎo)管的表面，隨著留置時間的加長會慢慢形成一層纖維膜，從而為微生物的寄生提供了良好的場所，使皮膚微生物從穿刺口沿其遷移到體內(nèi)，最終出現(xiàn)全身或局部的感染。另外，導(dǎo)管長時間的留置于血管內(nèi)，伴隨著患者的頭頸部活動，可能會造成導(dǎo)管尖端對血管的侵蝕，使血管內(nèi)膜損傷，引發(fā)靜脈炎，進而引起導(dǎo)管的感染〔5，6〕。本研究顯示，細菌培養(yǎng)病原體分布以表皮葡萄球菌為主，分析可能是由于表皮葡萄球菌為常見的皮膚寄生菌，且對導(dǎo)管的親和力較強的原因。同時，由于化療患者的腫瘤消耗及胃腸道反應(yīng)，都會存在不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，患者體內(nèi)的血清補體成分水平降低，且周圍血中的淋巴細胞明顯減少，其免疫功能顯著降低〔7〕;其次，由于化療后患者的中性粒細胞會不同程度的減少;再加之老年患者本身的免疫力低下，這些因素均增加了老年化療患者鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

有文獻報道，定期使用肝素液進行沖洗，能夠有效地減少纖維蛋白在導(dǎo)管上的沉著，從而預(yù)防細胞局部附著而造成感染〔8〕。但也有學(xué)者認(rèn)為〔9〕，沒必要限制置管時間，只要沒有感染發(fā)生，中途不必更換導(dǎo)管，但如果在置管的操作過程中有局部感染發(fā)生，需立即拔管或換管。本研究顯示，鎖骨下靜脈置管留置時間＜40 d的感染率較低，相對更安全，超過40 d則感染率明顯增加?；熁颊叩闹委煏r間及恢復(fù)時間一般需要約30 d，因此對于腫瘤化療患者的靜脈置管時間控制在7～30 d較為合適，能夠降低相關(guān)感染的發(fā)生。

總之，嚴(yán)格控制無菌操作，并做好置管后的各項護理措施，縮短置管時間，能夠有效減少或避免導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，從而使化療患者的生活質(zhì)量得以改善。

1 曾影紅.ICU中心靜脈置管時間與導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究〔J〕.護士進修雜志，2009;24(3):202-3.

2 楊連招，林 源，莫顯偉，等.深靜脈置管區(qū)細菌污染與導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)系〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2011;32(1):126-8.

3 劉 波，歐陽一辛，史 忠，等.338例頸內(nèi)中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2009;38(20):2540-1.

4 朱瑛梅，呂少誠，金 鑫，等.鎖骨下靜脈置管感染的分析及防治〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012;22(2):307-9.

5 周桂英，方雪娥，顧建芳，等.機械通氣患者鎖骨下靜脈置管感染的調(diào)查分析〔J〕.中華護理雜志，2011;46(3):296-8.

6 林 萍，左 琦.205例中心靜脈置管患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(23):56.

7 楊方英，謝淑萍，余元明，等.腫瘤內(nèi)科患者中心靜脈置管相關(guān)感染情況調(diào)查分析〔J〕.中華護理雜志，2009;44(10):892-3.

8 李靜玫，李海峰，馬 萍.外周中心靜脈置管并發(fā)感染原因分析及控制措施〔J〕.沈陽部隊醫(yī)藥，2010;23(5):314-6.

9 孫曉云，馮少林，唐林軍.深靜脈置管不同部位細菌污染與導(dǎo)管相關(guān)感染的分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2012;33(6):1173-4.