羅建平 李春明 (江油市903醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科，四川 江油 62700)

高血壓是心血管疾病的重要危險因素，也是全球范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題。目前，我國有18.8%的成年人患有高血壓，全國高血壓患者估計達到1.6億人〔1〕。高血壓不能夠得到有效控制的重要原因之一，是高血壓患者服藥依從性差〔2〕。研究顯示，高血壓患者中只有28.2%的人在服用降血壓藥物〔3〕，只有6.1%的人血壓得到控制〔1〕。因此，了解影響高血壓患者遵醫(yī)囑服藥行為的因素，并采取有針對性的干預(yù)措施，對高血壓防治及減少其造成的危害具有重要意義。基于行為改變理論的模型，能夠為行為研究提供框架結(jié)構(gòu)，并能夠?qū)?fù)雜的行為進行解釋。因此，本次研究以健康信念模式(HBM)為理論基礎(chǔ)，探討影響高血壓患者遵醫(yī)囑服藥行為的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調(diào)查對象為四川省江油市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓患者。

1.2 研究內(nèi)容 本研究以健康信念模式為理論框架設(shè)計問卷。HBM最早用于解釋個體不愿意參加各種疾病預(yù)防方案的原因，是用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式。HBM認為，人們要采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為，必須具備以下4個方面的認知:認知到疾病易感性、認知到疾病嚴重性、認知到行為效益、認知到行為障礙。最終問卷包括:一般情況，如性別、年齡、文化程度等;服藥行為，如“是否按照醫(yī)囑堅持、規(guī)律服藥?”等2個問題;易感性認知，如“您的血壓經(jīng)?？刂频牟环€(wěn)定嗎?”等3個問題;嚴重性認知，如“血壓控制的不穩(wěn)定，很可能導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生”等4個問題;效益認知，如“按醫(yī)囑服藥，可以有效控制血壓”等3個問題;障礙認知，如“降壓藥太貴了，長期服用會加大我的經(jīng)濟負擔(dān)”等3個問題。

1.3 研究方法 正式調(diào)查前，調(diào)查員采用自行設(shè)計的問卷，隨機選擇30名社區(qū)高血壓患者進行預(yù)調(diào)查，以評估問卷的內(nèi)容和語言是否適合被調(diào)查人群，并對問卷做出修改;正式調(diào)查時，調(diào)查員使用修改后的結(jié)構(gòu)式問卷，采取方便抽樣的方法和入戶調(diào)查的方式，對社區(qū)高血壓患者進行一對一的調(diào)查;調(diào)查結(jié)束時，調(diào)查員仔細核對每一份調(diào)查，查看有無遺漏，有無邏輯錯誤，發(fā)現(xiàn)問題后及時找答題者糾正，以確保獲取信息方式的一致性和問題填寫的完整性。最后，共調(diào)查成都市社區(qū)高血壓患者326人，收回有效問卷320份，有效率為98.2%。

1.4 統(tǒng)計分析 調(diào)查結(jié)果采用Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入的方法，仔細核查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性;應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和χ2檢驗;使用AMOS16.0進行結(jié)構(gòu)方程的分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 被調(diào)查者以男性高血壓患者為主，占所有調(diào)查人數(shù)的63.4%;被調(diào)查者年齡39～87歲，60～80歲年齡段占整個人群的77.8%;39.4%的被調(diào)查者屬于小學(xué)及以下、33.1%屬于初中文化程度、20.9%屬于高中文化、6.6%屬于大學(xué)及以上文化。有42.8%的被調(diào)查者的BMI正常，有39.4%的人超重，另外有9.7%的人肥胖。

2.2 服藥行為 320名社區(qū)高血壓患者的服藥行為如表1所示。被調(diào)查者服藥年限平均為(3.2±8.9)年，其中75.0%的人服藥年限小于5年;有80.0%的高血壓患者自我報告，最近半年有服用降壓藥，可是只有67.5%的高血壓患者自我報告，最近半年來按照醫(yī)囑堅持、規(guī)律的服用降壓藥。

2.3 服藥行為的影響因素分析 以社區(qū)高血壓患者的服藥行為分析變量，以易感性認知、嚴重性認知等作為影響因素變量，分析各因素對服藥行為的影響程度。

2.3.1 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型進行分析 根據(jù)健康信念模式的基本理論結(jié)構(gòu)，提出符合研究目的初始模型，然后通過評價擬合指數(shù)，去除無效的路徑，不斷進行模型擬合和修正，導(dǎo)出最終模型(見圖1)。最終模型的擬合指數(shù)見表2，可以看出擬合指數(shù)均滿足評價標(biāo)準(zhǔn)。因此，最終模型擬合原始數(shù)據(jù)較好。另外，整個健康信念模式對高血壓患者服藥行為的確定系數(shù)為0.401 2，即應(yīng)用健康信念模式可以解釋該行為的40.12%。

表1 社區(qū)高血壓患者服藥行為情況

圖1 社區(qū)高血壓患者基于健康信念模式的結(jié)構(gòu)方程模型

表2 修正模型的擬合指數(shù)

2.3.2 對分析結(jié)果的解釋 圖1所示的結(jié)構(gòu)方程模型圖中，單箭頭表示的是因果關(guān)系，雙箭頭表示的相關(guān)關(guān)系。變量間相關(guān)關(guān)系的強弱，用標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)來表示。圖1可見，高血壓患者的4種認知均對服藥行為有影響，影響高血壓患者服用降壓藥的影響因素從大到小依次為:行為障礙認知、行為效益認知、易感性認知和嚴重性認知。

3 討論

研究結(jié)果顯示，80.0%的社區(qū)高血壓患者最近半年有服用降壓藥物，但只有51.6%的社區(qū)高血壓患者按照醫(yī)囑規(guī)律、堅持服用降壓藥物。這提示，高血壓患者在用藥期間容易發(fā)生不良服藥行為。本次研究以HBM為理論模型，探討影響高血壓患者服藥的影響因素，結(jié)果提示，HBM與高血壓患者服用降壓藥行為密切相關(guān)，應(yīng)用HBM可以解釋高血壓患者服藥行為的40.12%，這說明運用HBM預(yù)測和探討社區(qū)高血壓患者服用降壓藥行為及其影響因素是有效、可行的。另外，本次研究還考慮四種認知之間的相互關(guān)聯(lián)，結(jié)果提示四種認知并不是完全獨立，而是存在一定的相關(guān)關(guān)系，將來研究可以就這四種認知之間的關(guān)系進行進一步的探索。

高血壓患者行為障礙認知是預(yù)測服藥行為的最強預(yù)測因子，其次是行為效益認知。HBM的理論認為，采取健康行為的效益越大，實施健康行為的障礙越小，健康行為越有可能實現(xiàn)。多項研究結(jié)果也提示，障礙認知和效益認知是行為的較強預(yù)測因子〔4〕。這與本次研究的結(jié)果相一致。另外，在本次研究中，行為的障礙認知對行為的影響要大于其他維度，這提示，降低社區(qū)高血壓患者服用降壓藥期間的障礙，如藥價太貴、經(jīng)常忘記吃藥、吃了藥沒有效果等，對促進高血壓患者的服藥行為更有效。

易感性認知和嚴重性認知對服藥行為的影響要弱于行為障礙認知和行為效益認知。盡管易感性認知與嚴重性認知對行為的影響比較小，但是，他們對人們是否采取健康防治行為同樣重要。HBM的理論認為，如果人們覺得某種負面健康事件發(fā)生在他們身上的可能性比較小時，人們則傾向于不采取任何保護措施;同樣，當(dāng)人們覺得某種負面健康事件后果不嚴重時，也傾向于不采取任何措施。在本次研究中，68.4%的社區(qū)高血壓患者認為自己血壓經(jīng)常控制的不穩(wěn)定，56.8%的社區(qū)高血壓患者認為血壓控制不穩(wěn)的會導(dǎo)致腦卒中等疾病，同時認知到這兩點的卻只有39.8%。這提示在以后的健康教育中，要同時加強高血壓患者對高血壓易感性和嚴重性的認知程度。

應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析HBM對服藥行為的影響。以往的研究較多的使用描述性分析，或者相關(guān)分析或者回歸分析的方法。這些方法不能夠清晰明確的顯示HBM各個維度之間的關(guān)系及各個維度與行為之間的關(guān)系。結(jié)構(gòu)方程模型的分析方法可以克服以往這些方法的缺點，達到正確的表達變量之間的因果關(guān)系的目的。

總之，本次研究運用HBM和結(jié)構(gòu)方程結(jié)合的方法，深入探討了影響社區(qū)高血壓患者服用降壓藥行為的影響因素，以后對高血壓患者的健康干預(yù)措施，可以參照本次研究的結(jié)果，從而全面提高高血壓患者對高血壓的認識，這對高血壓防治及減少其造成的危害具有重要的意義。

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2 Cramer J，Benedict A，Muszbek N，et al.The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes，hypertension and dyslipidaemia:a review〔J〕.Int J Clin Pract，2008;62(1):76-87.

3 Xu L，Wang S，Wang YX，et al.Prevalence of arterial hypertension in the adult population in rural and urban China:the Beijing eye study〔J〕.Am J Hypertens，2008;21(10):1117-23.

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