劉彤媌 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬三院呼吸二科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

由于老年患者病情危重，生理代償功能較差〔1〕，因而胸腔積液的病因診斷對疾病的對癥治療與預(yù)后至關(guān)重要。體內(nèi)和體外研究都發(fā)現(xiàn)了C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)在炎癥反應(yīng)中的作用，在多家醫(yī)院已經(jīng)成為全身嚴(yán)重感染的標(biāo)志物〔2〕，用于早期全身性感染的診斷，評估病情的嚴(yán)重程度，對預(yù)后、發(fā)生多臟器衰竭的預(yù)測，區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，指導(dǎo)抗菌藥物的使用和對療效進行評估。血清及胸腔積液中細(xì)胞因子水平可反映循環(huán)及胸膜腔中免疫反應(yīng)的不同狀態(tài)，提示細(xì)胞因子是鑒別胸腔積液的一項很有用的參考指標(biāo)〔3，4〕，本文對不同原因引起的胸水中細(xì)胞因子、細(xì)胞數(shù)及乳酸脫氫酶(LDH)濃度進行了觀察，以探討聯(lián)合檢測對胸腔積液的診斷價值。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 2011年1～4月在我院老年科治療的患者，不同疾病患者的臨床資料分析見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)為:年齡大于65歲，患有如下疾病中的一種，漏出性胸腔積液、癌性胸水、結(jié)核性胸水、類肺炎胸腔積液或者膿胸。漏出液的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:胸水LDH/血漿LDH小于0.6，胸水總蛋白(TP)/血漿TP小于0.5。惡性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸水中有脫落癌細(xì)胞或者胸膜活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，同時無感染證據(jù)。結(jié)核性胸腔積液符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)之一:胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或者分枝桿菌;胸水或者痰培養(yǎng)分枝桿菌陽性;臨床有結(jié)核癥狀，試驗性抗癆治療有效并排除由其他原因引起的滲出性胸腔積液。肺炎性積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者有社區(qū)獲得性肺炎、胸水清亮、非膿性、細(xì)胞培養(yǎng)為陰性。膿性胸水診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸水為膿性，細(xì)胞培養(yǎng)為陽性。其中非炎癥性胸腔積液包括了癌性胸水、結(jié)核性胸水和漏出液。排除標(biāo)準(zhǔn)為一般情況差或者有出血性疾病不能進行胸腔穿刺引流，懷孕或者胸水較少無法診斷，急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重機械損傷和手術(shù)后、移植術(shù)及使用抗排斥反應(yīng)藥物、化學(xué)性肺炎。

1.2 觀察指標(biāo) 經(jīng)超聲定位后行胸腔穿刺引流，首選留取胸腔積液標(biāo)本5～10 ml，經(jīng)3 000 r/min，離心15 min，取上清液于EP管中，置入－70℃冰箱保存，測試前在室溫下放置4 h，進行包括了胸水中的PCT、LDH、TP、CRP濃度、白細(xì)胞計數(shù)，血液中的CRP濃度，胸水微生物學(xué)檢查。

1.3 數(shù)據(jù)分析 符合高斯分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用Pearson或者χ2檢驗，其余數(shù)據(jù)采用U檢驗，統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS16.0。

2 結(jié)果

2.1 各類胸水中PCT水平 膿性胸水中的PCT濃度明顯高于其他性質(zhì)的胸水見表1。圖1為區(qū)別膿性胸水、炎性胸水的ROC(受試者)曲線，在PCT濃度為0.18 ng/ml時，曲線下面積 (AUC)為0.776(靈敏度69.7%，特異度72.1%)，當(dāng)排除了癌性胸水 (PCT濃度最低)后，區(qū)別非炎性胸水的截點值為0.09 ng/ml，AUC為0.820(靈敏度87.9%，特異度68.7%)。

表1 患者的臨床資料()

表1 患者的臨床資料()

與癌性胸水組比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05;與其他各組比較:3)P＜0.01

項目 膿性胸水(n=7) 肺炎旁積液(n=26) 結(jié)核性胸水(n=8) 癌性胸水(n=27) 胸腔漏出液(n=8)年齡(歲) 68.6±4.6 71.1±3.6 60.0±9.0 65.4±2.5 75.1±5.0 2.0±0.3 3.9±2.4 1.4±0.3 0.4±0.2男/女 7/0 15/11 6/2 19/8 4/4胸水LDH(U/L) 11 032.6±5 575.23) 347.8±32.1 1 289.8±279.11) 491.9±50.0 178.1±17.0胸水TP(g/dl) 4.3±0.8 2.5±0.2 4.8±0.3 4.3±0.2 1.9±0.2胸水白細(xì)胞數(shù) (/μl) 48 985.7±27 383.83) 750.0±128.7 5 700.0±3 829.5 2 722.2±782.1 437.5±134.9血白細(xì)胞數(shù)(/μl) 12 710.0±2 782.1 11 594.6±1 611.8 8 236.0±1 678.2 8 417.3±698.9 9 073.8±762.2血漿CRP(mg/dl) 16.6±3.3 7.8±1.1 13.2±3.2 5.3±1.6 5.3±1.5胸水PCT(ng/ml) 5 147±3.0563) 1.091±0.355 0.130±0.0692) 0.241±0.071 0.188±0.077胸水CRP(mg/dl)-

圖1 PCT診斷炎性和非炎性胸腔積液的受試者曲線

圖2 癌性胸水和肺炎旁積液患者血漿及胸腔中PCT的相關(guān)檢驗

2.2 胸水中的PCT與血漿PCT的相關(guān)性分析 圖2可見，對16名患者血漿的PCT濃度進行了檢驗，包括了12名肺炎旁積液患者和4名癌性胸水患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸水和血漿中的PCT濃度呈正相關(guān)(r=0.967，P ＜0.001)。

3 討論

目前對于老年人胸腔積液的病因診斷方法甚多，最直接的方法是細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜病理活檢、細(xì)菌培養(yǎng)等，但這些方法不僅操作復(fù)雜，時間長，而且陽性率很低，不能滿足臨床工作需要〔5〕。PCT是近年來臨床評估感染存在、嚴(yán)重程度和指導(dǎo)抗菌藥物使用的重要指標(biāo)之一。ROC及ROC下面積可作為某一診斷方法準(zhǔn)確性評價的指標(biāo)，可幫助臨床醫(yī)生尋找診斷指標(biāo)，根據(jù)曲線拐點，可選取理論上最合適的臨界點，使試驗的靈敏度和特異度達(dá)到最優(yōu)。我們通過曲線判斷是否為感染性胸水的血漿和胸水的PCT最佳臨界值都為0.5 ng/ml，膿性胸水和肺炎旁積液中的PCT濃度都超過0.5 ng/ml，而癌性、結(jié)核性和漏出性胸水的PCT濃度都低于0.5 ng/ml。此外通過ROC分析還對膿性胸水和肺炎旁胸水進行鑒別，其最佳臨界點為0.18 ng/ml(AUC 0.776)，Lin 等〔6〕報告了相關(guān)研究，認(rèn)為 PCT可以作為一種鑒別炎癥和非炎癥性胸水的臨床化驗指標(biāo)，其臨床值為0.18 ng/ml(AUC 0.752，靈敏度為66.7%，特異度為77.4%)。說明PCT是一種可以鑒別炎性胸水的輔助指標(biāo)，有研究還發(fā)現(xiàn)PCT可以用來鑒定是結(jié)核性胸水和炎癥胸水〔7〕，在結(jié)核性胸水和癌性胸水LDH濃度有一定的區(qū)別，因此，同時對PCT和LDH進行化驗同樣可以對結(jié)核性和惡性胸水的性質(zhì)進行鑒定。在應(yīng)用臨床上需要注意的是一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)癌性胸水會引起感染，此時CRP和TREM-1都可以升高〔8〕，Lin等〔6〕觀察到胸水中的PCT濃度與血漿PCT濃度相關(guān)(r=0.754，P＜0.000 1)，Leon等〔9〕通過對12例肺炎患者的研究也發(fā)生了上述現(xiàn)象(r=0.77，P＜0.000 1)。不同疾病患者體液和血漿中的PCT濃度變化是一致的，局部炎癥也會引起全身性的PCT濃度變化。健康人中，PCT濃度是較低的，在10～50 pg/ml之間，當(dāng)出現(xiàn)感染的時候，肝臟會持續(xù)性產(chǎn)生PCT，這就是說，當(dāng)肝功能有變化時，可能會影響到PCT的產(chǎn)生。CRP是急性時相蛋白中變化最顯著的一種，也是人體感染的一個重要敏感標(biāo)志物之一。本試驗說明CRP在診斷胸水中沒有特異性，但與其他炎癥及急性期反應(yīng)標(biāo)志物的檢測進行比較，CRP的檢測具有諸多優(yōu)點:簡單，易于得到及費用低，可以作為一種輔助性檢測指標(biāo)。

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