吳殿超 劉麗芳 霍志斌 李 華 肖琦海 穆炳閣 郭淑敬

低分化型黏膜內(nèi)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素與腹腔鏡手術(shù)探討*

吳殿超①劉麗芳②霍志斌①李 華①肖琦海①穆炳閣①郭淑敬①

目的：探討低分化型黏膜內(nèi)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，從而對(duì)低分化型黏膜內(nèi)胃癌患者，制定合理腹腔鏡術(shù)式提供理論依據(jù)。方法：回顧性分析60例低分化型黏膜內(nèi)胃癌的臨床病理資料，按照臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：通過多因素分析，多發(fā)腫瘤，腫瘤大小≥2 cm和淋巴管癌栓陽(yáng)性對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無危險(xiǎn)因素的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0；三個(gè)危險(xiǎn)因素均有者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)66.7%。結(jié)論：多發(fā)腫瘤，腫瘤大小≥2 cm和淋巴管癌栓陽(yáng)性是低分化型分化型黏膜內(nèi)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于無危險(xiǎn)因素的患者，行腹腔鏡下胃局部切除術(shù)是可行的；對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的患者，可以實(shí)施腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療。

早期胃癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床病理特征 腹腔鏡

1994年日本Kitano等［1］首次報(bào)告了早期胃癌腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。由于腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)不僅可以做到對(duì)原發(fā)病灶的完全切除，還可以進(jìn)行適當(dāng)范圍的淋巴結(jié)清掃，因此，在早期胃癌的根治性治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用。然而，對(duì)于行根治手術(shù)96.6%低分化的黏膜內(nèi)胃癌患者，淋巴結(jié)是不存在轉(zhuǎn)移的［2］。對(duì)于這部分患者，行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是治療過度的。

本院腫瘤外科于1989年3月至2005年5月共收治并施行手術(shù)治療低分化型黏膜內(nèi)胃癌患者60例。本文回顧性分析60例患者的臨床病理特點(diǎn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，從而對(duì)低分化型黏膜內(nèi)胃癌患者，制定合理腹腔鏡術(shù)式提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者男45例，女15例；年齡28～79歲，平均年齡47歲。全部病例均D1以上的根治術(shù)式；全部病例均經(jīng)手術(shù)、病理組織學(xué)證實(shí)。

1.2 手術(shù)方式

60例病例中，37例行D1手術(shù)（D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站），23例行D2手術(shù)（D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站）。

1.3 臨床病理因素

探討不同的臨床病理特征與淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移之間的聯(lián)系。臨床因素包括：性別、年齡、家族史、腫瘤數(shù)目、腫瘤位置、腫瘤大小。病理因素：組織學(xué)類型及淋巴管癌栓。組織學(xué)分型、大體分型、淋巴結(jié)分組參照日本胃癌處理規(guī)約［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸，生存分析采用Kaplan-Merier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

通過單因素分析，多發(fā)腫瘤（P＜0.001），腫瘤大小≥2 cm（P=0.031）和淋巴管癌栓陽(yáng)性（P=0.002）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。其他因素：性別、年齡、家族史、腫瘤位置、組織學(xué)類型對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 單變量分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素 （%，例）Table 1 Univariate analysis of potential risk factors for lymph node metastasis

2.2 多因素分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素

通過多因素分析，多發(fā)腫瘤（OR=118.115，P=0.019），腫瘤大小≥2 cm（OR=2.554，P=0.039）和淋巴管癌栓陽(yáng)性（OR=152.169，P=0.028）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 多變量分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素Table 2 Multivariate analysis of potential risk factors for lymph node metastasis

2.3 危險(xiǎn)因素的數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本組患者6.7%（4/60）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無危險(xiǎn)因素（多發(fā)腫瘤，腫瘤大小≥2 cm和淋巴管癌栓陽(yáng)性）的患者，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為0（0/45）；具有一個(gè)危險(xiǎn)因素者，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為12.5%（1/8）；兩個(gè)危險(xiǎn)因素具有者，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)25.0%（1/4）；三個(gè)危險(xiǎn)因素均有者，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)66.7%（2/3）（表3）。

表3 危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率關(guān)系Table 3 Relationship between the number of risk factors and lymph node metastasis

2.4 手術(shù)方式與預(yù)后分析

本組資料隨訪率為88.3%（53/60），D1手術(shù)組的5年生存率為90.6%（29/32），D2手術(shù)組的5年生存率為90.5%（19/21）。兩組經(jīng)Kaplan-Merier法分析，D1、D2手術(shù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

3 討論

1994年Kitano等［1］報(bào)道了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LADG）后，早期胃癌的腹腔鏡根治術(shù)在日本和韓國(guó)得到了快速發(fā)展，越來越多的早期胃癌患者接受腹腔鏡下根治性手術(shù)。腹腔鏡下胃癌手術(shù)種類也日趨多樣，幾乎覆蓋了常見的傳統(tǒng)手術(shù)方式。如何在不影響患者生存率的前提下，采用微創(chuàng)技術(shù)，使胃癌患者既能安全和有效地進(jìn)行手術(shù)治療，又能最終減輕創(chuàng)傷、改善生存質(zhì)量，是目前國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn)［4-7］。腹腔鏡下胃局部切除術(shù)治療早期胃癌的適應(yīng)癥是癌腫僅浸潤(rùn)黏膜層、非潰瘍浸潤(rùn)型、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、估計(jì)內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）有困難者、隆起型病變直徑＜25 mm或凹陷型病變直徑＜15 mm。日本胃癌協(xié)會(huì)建議局部切除手術(shù)適應(yīng)癥是直徑＜2 cm的高分化黏膜癌［1］。目前對(duì)于腹腔鏡下胃局部切除術(shù)應(yīng)用于低分化型黏膜內(nèi)胃癌的相關(guān)研究甚少。

圖1 D1、D2手術(shù)生存率比較Figure 1 Comparison of survival rates between patients treated with D1 and D2 operation

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是低分化型黏膜內(nèi)胃癌選擇腹腔鏡下胃局部切除術(shù)最重要因素。目前，許多學(xué)者開始研究早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。并認(rèn)為癌的腫瘤大小、淋巴管癌栓，大體和組織學(xué)分型是淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素［8-13］。本組研究結(jié)果認(rèn)為多發(fā)腫瘤，腫瘤大小≥2 cm和淋巴管癌栓陽(yáng)性是低分化型黏膜內(nèi)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本組對(duì)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行研究分析顯示：本組無危險(xiǎn)因素患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0，這提示腹腔鏡下局部切除術(shù)治療對(duì)于此類患者是適合的，因此不需要加行根治術(shù)式。但是對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素具有者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12.5%～66.7%，這也提示行腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是不可避免的。

對(duì)于惡性腫瘤手術(shù)，人們最關(guān)心的首先是安全性與根治性，其次才是微創(chuàng)性，所以必須在保證安全及遠(yuǎn)期療效的前提下，追求手術(shù)微創(chuàng)化，提高患者的近期療效。傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)無論從手術(shù)指征、手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍等都已建立了規(guī)范，而微創(chuàng)手術(shù)僅有遵循已有傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)的原則，并根據(jù)腹腔鏡視野下的解剖特點(diǎn)進(jìn)行根治性操作，才可確保其遠(yuǎn)期療效等同于傳統(tǒng)手術(shù)。因此如何在手術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，使腹腔鏡手術(shù)達(dá)到腫瘤根治效果，是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，更是腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的核心問題之一。因此，低分化型黏膜內(nèi)胃癌的腹腔鏡治療必須遵循與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的腫瘤根治原則：1）強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的規(guī)范切除；2）足夠的切緣；3）徹底的淋巴清掃；4）腫瘤操作的非接觸原則。

早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療后恢復(fù)快，生存質(zhì)量佳，近期療效好，在日本和韓國(guó)早期胃癌患者采取腹腔鏡手術(shù)治療的比例迅速增長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，早期胃癌腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)［14］。目前關(guān)于早期胃癌腹腔鏡下胃局部切除術(shù)后生存率及胃癌復(fù)發(fā)率報(bào)道較少。Ohgami等［15］于1999年報(bào)道了61例早期胃癌腹腔鏡下胃局部切除術(shù)，其中2例術(shù)后局部復(fù)發(fā)，1例淋巴結(jié)浸潤(rùn)，1例術(shù)后轉(zhuǎn)移行開腹胃癌根治術(shù)，隨訪4～65個(gè)月無患者死亡。日本全國(guó)內(nèi)鏡手術(shù)調(diào)查顯示：腹腔鏡下胃局部切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.9%和5%，最常見的并發(fā)癥有胃排空障礙（1.9%）及出血（1.8%），總的手術(shù)中轉(zhuǎn)率為1.3%，因此被認(rèn)為是治療早期胃癌安全有效的手術(shù)方式［14］。本組資料D1、D2手術(shù)組之間5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示黏膜內(nèi)胃癌患者可以不必實(shí)施D2根治術(shù)而同樣取得較好的預(yù)后效果。

綜上所述，多發(fā)腫瘤，腫瘤大小≥2 cm和淋巴管癌栓陽(yáng)性是低分化型黏膜內(nèi)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于無危險(xiǎn)因素的患者，行腹腔鏡下胃局部切除術(shù)是可行的；對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的患者，可以實(shí)施腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療。

1 Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2)：146-148.

2 Park YD,Chung YJ,Chung HY,et al.Factors related to lymph node metastasis and the feasibility of endoscopic mucosal resection for treating poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach[J].Endoscopy,2008,40(2)：7-10.

3 Japanese Gastric Cancer Association：Japanese classification of gastric carcinoma.2nd English edition[J].Gastric Cancer,1998,1(1)：10-24.

4 Koeda K,Nishizuka S,Wakabayashi G.Minimally invasive surgery for gastric cancer：the future standard of care[J].World J Surg,2011,35(7)：1469-1477.

5 Zeng YK,Yang ZL,Peng JS,et al.Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer：evidence from randomized and nonrandomized clinical trials[J].Ann Surg,2012,256(1)：39-52.6 Pavlidis TE,Pavlidis ET,Sakantamis AK.The role of laparoscopic surgery in gastric cancer[J].J Minim Access Surg,2012,8(2)：35-38.

7 Nozaki I,Kubo Y,Kurita A,et al.Long-term outcome after laparoscopic wedge resection for early gastric cancer[J].Surg Endosc,2008,22(12)：2665-2669.

8 Lee SW,Nomura E,Bouras G,et al.Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer：a single-center experience of 601 consecutive resections[J].J Am Coll Surg,2010,211(1)：33-40

9 Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2)：83-87.

10 Kim DY,Joo JK,Ryu SY,et al.Factors related to lymph node metastasis and surgical strategy used to treat early gastric carcinoma[J].World J Gastroenterol,2004,10(5)：737-740.

11 Ludwig K,Klautke G,Bernhard J,et al.Minimally invasive and local treatment for mucosal early gastric cancer[J].Surg Endosc,2005,19(10)：1362-1366.

12 Abe N,Watanabe T,Suzuki K,et al.Risk factors predictive of lymph node metastasis in depressed early gastric cancer[J].Am J Surg,2002,183(2)：168-172.

13 Ichikura T,Uefuji K,Tomimatsu S,et al.Surgical strategy for patients with gastric carcinoma with submucosal invasion.A multivariate analysis[J].Cancer,1995,76(6)：935-940.

14 Kitano S,Yasuda K,ShiraishiN.Laparoscop ic surgical resection for early gastric cancer[J].European J Gastr Hepa,2006,18(8)：855-861.

15 Ohgami M,Otani Y,Kumai K,et al.Curative Laparoscop ic surgery for early gastric cancer：five years experience[J].World J Surg,1999,23(2)：187-193.

（2012-11-15收稿）

（2012-12-21修回）

Risk factors for lymph node metastasis in intramucosal poorly differentiated gastric cancer and reasonable laparoscopic surgery

Dianchao WU1,Lifang LIU2,Zhibin HUO1,Hua LI1,Qihai XIAO1,Bingge MU1,Shujing GUO1

Dianchao WU;E-mail:wdch1022@163.com
1The Second Department of Surgical Oncology and2Department of First-aid Center,Xingtai People Hospital Affiliated to Hebei Medial University,Xingtai 054001,China

Objective:This study aimed to investigate the clinicopathological factors predictive of lymph node metastasis(LNM)in intramucosal poorly differentiated early gastric cancer(EGC),and to expand the possibility of laparoscopic surgery for treating poorly differentiated EGC.Methods:Data of 60 patients with intramucosal poorly differentiated EGC and surgically treated in our hospital were collected.The association between the LNM and clinicopathological factors was retrospectively analyzed using univariate and multivariate logistic regression analyses.Results:Univariate analysis showed that the tumor size,number of tumors,and lymphatic vessel involvement(LVI)were the significant and independent risk factors for LNM.The LNM rate was 66.7%in patients with the three risk factors.LNM was not found in patients without the three clinicopathological risk factors.Conclusion:The tumor size,number of the tumors,and LVI were independently associated with the presence of LNM in intramucosal poorly differentiated EGC.Laparoscopic wedge resection can be sufficient to treat patients without the risk factors.Gastrectomy with lymphadenectomy is inevitable for patients with the risk factors.

early gastric cancer,lymph node metastasis,clinicopathologic characteristics,laparoscopic surgery

10.3969/j.issn.1000-8179.2013.010

①河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)人民醫(yī)院腫瘤外二科(河北省邢臺(tái)市054001）；②河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)人民醫(yī)院急救部

*本文課題受邢臺(tái)市科學(xué)基金（編號(hào)：20102025-2）資助

吳殿超 wdch1022@163.com

This work was supported by the Scientific Foundation of Xingtai City（Grant No.20102025-2）

（本文編輯：賈樹明）