洪潔（仁濟(jì)醫(yī)院消化研究所）

●根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，每年全球大腸癌新發(fā)逾百萬，每年因大腸癌死亡的人數(shù)高達(dá)50萬人次。近年來，隨著我國(guó)人民生活水平的提高，生活方式的西化，飲食結(jié)構(gòu)的改變，大腸癌的發(fā)病率逐年升高，一項(xiàng)針對(duì)上海市居民的調(diào)查顯示，大腸癌已經(jīng)成為居民死亡原因的前三位。究其原因，一方面是早期發(fā)現(xiàn)與治療的病人比例并未顯著增高；另一方面則為外科技術(shù)的限制、放療欠敏感與化療易產(chǎn)生耐藥及對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者缺乏有效方法等。

重視腸鏡及癥狀篩查

我們?cè){(diào)查了五家三級(jí)甲等醫(yī)院20年來腸鏡檢查的癥狀患者，以期了解大腸腺瘤及大腸癌的病變檢出情況的時(shí)間變化趨勢(shì)，旨在進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。通過此次大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)，我們可以看出：

1.20 年來，對(duì)于癥狀患者的調(diào)查，進(jìn)展性大腸腺瘤、大腸癌的檢出患者均呈明顯上升趨勢(shì)這一發(fā)病情況的變化與一般國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)一般危險(xiǎn)度人群的發(fā)病病況變化一致。我們根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道推測(cè)，其檢出率的增高一方面與生活習(xí)慣改變導(dǎo)致危險(xiǎn)度增加密切相關(guān)，另一方面，與腸鏡檢查手段的更趨完善，漏診率減少等技術(shù)發(fā)展因素有關(guān)。

2.普遍認(rèn)為進(jìn)展性大腸腺瘤為大腸癌的癌前疾病，而本研究表明，其檢出增長(zhǎng)速度高于大腸癌；提示了未來大腸癌高發(fā)的潛在可能，理應(yīng)引起臨床工作者的警惕，進(jìn)一步重視腸鏡及臨床癥狀體征的篩查。

3.調(diào)查還顯示，無論是進(jìn)展性大腸腺瘤還是大腸癌，近20年來，男性檢出的構(gòu)成比都高于女性。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們推測(cè)，這可能與男性生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力、工作環(huán)境等方面有關(guān)。調(diào)整男性心理、改變不良嗜好、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，培養(yǎng)有病早治和無病早防的自我保健意識(shí)、定期進(jìn)行健康普查，可能有益于降低男性腺瘤發(fā)病及癌變率。

4.近年來，歐美國(guó)家對(duì)于無癥狀的平均危險(xiǎn)度社區(qū)人群的研究結(jié)果提示，進(jìn)展性大腸腺瘤及大腸癌的高發(fā)年齡多在50歲以上的中老年人口，而此次針對(duì)癥狀就診人群的腸鏡調(diào)查表明，大腸腺瘤以及大腸癌的癥狀人群腸鏡檢出均有逐漸年輕化傾向；提示針對(duì)因消化道不適癥狀就診的患者，可以適當(dāng)提前腸鏡檢查的普適年齡，以免遺漏早期病變。

5.研究表明，遠(yuǎn)端病變?nèi)匀皇谴竽c腺瘤的主要病變部位，但同樣值得我們重視的是，近十年來多發(fā)性病變的構(gòu)成比增高，病變檢出增長(zhǎng)迅速。與之同時(shí)，近端病變檢出率也隨時(shí)間增高，提示全結(jié)腸鏡而非單單乙狀結(jié)腸鏡檢查，規(guī)定至少12分鐘的推薦退鏡時(shí)間細(xì)細(xì)觀察，更有助于減少漏診。

根據(jù)此次大規(guī)模調(diào)查，我們提出應(yīng)倡導(dǎo)針對(duì)有腹部癥狀人群的“伺機(jī)性篩查”。這部分臨床亞組病人的腸鏡檢查及預(yù)防策略初步提出如下：根據(jù)就診癥狀，適當(dāng)提前檢查年齡、注意男性患者、全結(jié)腸鏡而非單單乙狀結(jié)腸鏡檢查，以期盡量及時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤，及早處理，減少后繼大腸癌發(fā)生

合理攝入膳食纖維

大腸癌的發(fā)生是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果；而影響大腸腫瘤發(fā)生的主要環(huán)境因素是腸道穩(wěn)態(tài)、飲食結(jié)構(gòu)、煙酒嗜好等。腸道穩(wěn)態(tài)包括腸道微生態(tài)（腸道菌群及其代謝產(chǎn)物）和腸黏膜屏障（腸黏膜免疫系統(tǒng)等）。維持腸道微環(huán)境的平衡對(duì)保護(hù)腸道黏膜有重要作用；反之，將促進(jìn)大腸腫瘤（大腸癌及其主要癌前疾病腺瘤）的發(fā)生。

經(jīng)典流行病學(xué)研究反映大腸癌有一定的家族聚集現(xiàn)象，20%的大腸癌發(fā)病中遺傳因素起重要作用。但絕大多數(shù)(＞70%)的大腸癌發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)。一般認(rèn)為，環(huán)境因素中包括飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、職業(yè)、體力活動(dòng)、精神狀態(tài)、文化程度、飲用水等環(huán)境污染，以及煙酒嗜好等可能與大腸癌發(fā)病有關(guān)的因素。其中，膳食因素與大腸癌的關(guān)系一直受到重視，有報(bào)道認(rèn)為大腸癌發(fā)病原因的80%可歸結(jié)于飲食因素，而膳食纖維攝入的多少是重要的影響因素之一。

膳食纖維是一種不能被人體消化的碳水化合物，以溶解于水中可分為兩個(gè)基本類型：水溶性纖維與非水溶性纖維。纖維素、半纖維素和木質(zhì)素是三種常見的非水溶性纖維，存在于植物細(xì)胞壁中；而果膠和樹膠等屬于水溶性纖維，則存在于自然界的非纖維性物質(zhì)中。常見的食物如大麥、豆類、胡蘿卜、柑橘、亞麻、燕麥和燕麥糠等都含有豐富的水溶性纖維，水溶性纖維可減緩消化速度和最快速排泄膽固醇，可讓血液中的血糖和膽固醇控制在最理想的水準(zhǔn)之上，還可以幫助糖尿病患者降低胰島素和三酸甘油脂。

非水溶性纖維包括纖維素、木質(zhì)素和一些半纖維以及來自食物中的小麥糠、玉米糠、芹菜、果皮和根莖蔬菜。膳食纖維雖然不能被消化吸收，卻是人體必需的膳食成分。食品法典委員會(huì)2004年第26屆會(huì)議指出，膳食纖維至少具有以下多個(gè)生理功能：增加糞便的體積，軟化糞便，刺激結(jié)腸內(nèi)的發(fā)酵，降低血中總膽固醇和/或低密度膽固醇的水平，降低餐后血糖和／或胰島素水平。因此膳食纖維具有預(yù)防便秘、血脂異常、糖尿病的作用，并有益于腸道健康。

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大腸癌的預(yù)防

為了更加有效的預(yù)防大腸癌的發(fā)生，人們應(yīng)該在飲食生活中關(guān)注以下幾點(diǎn)：

1.蔬菜、水果富含多種防癌成分，如維生素、礦物質(zhì)、纖維、胡蘿卜素及天然抗氧化物質(zhì)等，對(duì)防癌有很大的功效,我們?cè)谌粘Ｉ钪袘?yīng)該合理自己的飲食習(xí)慣，多吃一些蔬菜水果。

2.飲啤酒量愈多，罹患大腸癌的幾率愈高。

3.鈣可與腸道中的膽酸、脂肪酸結(jié)合，成為不可吸收的鈣鹽，從而減少致癌的機(jī)會(huì)。此研究已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，高鈣飲食可以有效預(yù)防致癌劑誘導(dǎo)的小鼠大腸癌的發(fā)生。

4.調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血中硒濃度低者，其大腸癌的發(fā)生率為血中硒濃度高者的五倍。大腸癌病人的血液和頭發(fā)中，硒的含量也較正常人低。

5.研究發(fā)現(xiàn)，飲用加氯處理后的自來水，可能會(huì)增加大腸癌的罹患率，因?yàn)樗屑勇葧?huì)干擾硒元素的吸收。

膳食纖維與大腸癌

膳食纖維在植物性食物中含量豐富，蔬菜中一般含3%、水果中含2%左右。其主要代謝產(chǎn)物是2-6個(gè)碳鏈的有機(jī)短鏈脂肪酸（SCFAs），人體本身沒有消化利用這些膳食纖維中的酶，SCFAs是由人體腸道中的腸道菌群(intestinalflora)分解膳食纖維產(chǎn)生的小分子內(nèi)源性代謝產(chǎn)物(metabolite)。機(jī)體內(nèi)源性代謝物是生命過程中生化反應(yīng)的產(chǎn)物，能夠從某種程度上反映生命過程的本質(zhì)；而當(dāng)機(jī)體發(fā)生某些病理變化時(shí)，代謝產(chǎn)物也會(huì)產(chǎn)生某些相應(yīng)的變化。基于此，有“代謝組學(xué)之父”之稱的英國(guó)科學(xué)家Nieholson于1999年首次提出，所有影響機(jī)體健康的因素均可反映在代謝組(metabonome)中，基因、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、藥物(外源物)和時(shí)間(年齡)最終通過代謝組對(duì)表達(dá)施加影響——代謝(metabonomics)是從整體層面檢測(cè)病理狀態(tài)下代謝物變化的方法學(xué)。

近幾年來，隨著生命科學(xué)領(lǐng)域分析技術(shù)進(jìn)一步的發(fā)展，代謝組學(xué)概念得到了進(jìn)一步補(bǔ)充和明確，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，代謝組學(xué)是研究生物體系(細(xì)胞、組織或生物體)受外部刺激所產(chǎn)生的所有代謝產(chǎn)物實(shí)時(shí)反應(yīng)的整體性定量分析方法。與以往概念不同之處在于它所關(guān)注代謝物是分子量小于1000Da以下的各種代謝路徑底物和產(chǎn)物的小分子代謝物的變化，包括糖、脂質(zhì)、氨基酸、維生素等；反映的是受病理生理刺激或是基因修飾下細(xì)胞或組織的代謝應(yīng)答變化，是評(píng)價(jià)健康和治療的合適的分子集合。

大量病因?qū)W研究以及流行病學(xué)調(diào)查提示，大腸癌的發(fā)生是內(nèi)、外源因素共同作用的結(jié)果。經(jīng)典的大腸癌的發(fā)病機(jī)制包括抑癌基因的失活、癌基因的激活，基因微衛(wèi)星不穩(wěn)定性MSI等等分子生物學(xué)的改變，從而誘發(fā)由正常-炎癥-癌前病變-大腸癌的過程。生活方式的改變可能不同程度地影響大腸癌發(fā)病的升高或降低：吸煙和飲酒可能是大腸癌的累積危險(xiǎn)因素；膳食纖維等的攝入可能使大腸癌的發(fā)病降低。

富含纖維的食物主要是蔬菜水果和谷類膳食。從國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道來看，多個(gè)隊(duì)列研究的結(jié)果表明：蔬菜、水果消耗量較高，纖維攝入大的隊(duì)列罹患大腸癌的危險(xiǎn)性有所降低。一個(gè)針對(duì)素食者的隊(duì)列研究表明：各類植物性食物的攝入對(duì)結(jié)、大腸癌均可降低一定的危險(xiǎn)度，其中豆科食物在統(tǒng)計(jì)學(xué)上達(dá)到了顯著意義。一項(xiàng)對(duì)16個(gè)病例對(duì)照研究結(jié)果的Meta分析表明，高攝入蔬菜者與低攝入者罹患大腸癌的合并OR值為0.48，95%可信限為0.41-0.57。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)13個(gè)病例對(duì)照研究結(jié)果的綜合分析表明，飲食中纖維攝入量的增加可降低大腸癌的危險(xiǎn)性。國(guó)內(nèi)也有若干病例對(duì)照研究顯示了相似的結(jié)果。