陳建勝，孫麗娜，周曉惠，李捷翔

（1.福建醫(yī)科大學 臨床技能教學中心，福建 福州 350108；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 干部病房，福建 福州 350025）

臨床診斷學是一門醫(yī)學橋梁課程，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床操作能力和正確的臨床思維方式的主干課程，要掌握好這門課程知識，離不開臨床實踐和動手能力的訓練[1－2]。

2005年福建醫(yī)科大學在臨床診斷學實驗室引入醫(yī)學模擬技術并運用于診斷學實踐教學，2008年成立臨床技能教學中心，使醫(yī)學模擬技術在診斷學臨床技能訓練和考核中發(fā)揮了重要作用，成為切實可行的培養(yǎng)醫(yī)學生動手能力的重要途徑。

1 醫(yī)學診斷學實踐教學和醫(yī)學模擬技術

根據當代著名教育學家布盧姆的教育目標分類理論，認知領域、精神運動領域和情感領域同等重要，而且培養(yǎng)醫(yī)學生的能力要依照一定的層次來安排，如臨床技能的訓練就要經過模仿、操作、精確性、多種操作的協(xié)調，到操作的自然化這樣一種遞進的安排。在臨床技能訓練中，上述每一步都離不開操作的對象。

醫(yī)學教學內容可以分為理論教學和實踐教學。在醫(yī)學生的前期培養(yǎng)階段，主要通過理論教學實現對醫(yī)學知識和經驗的灌輸，要求學生理解、記憶；而后期主要通過實踐教學來完成對臨床思維、技能和實際臨床工作能力的培養(yǎng)和訓練。

隨著我國醫(yī)療體制改革和新《醫(yī)療事故處理辦法》的實施，患者的維權意識逐步提高，醫(yī)學生用患者進行臨床實踐的機會減少并受到越來越多的限制，直接導致臨床診斷學實踐教學舉步維艱[3－5]。輔助醫(yī)學教育模式——醫(yī)學模擬技術作為一種新的醫(yī)學教學手段，較好地擺脫了臨床診斷學實踐教學的困境，并逐漸在醫(yī)學教育中得到推廣。

醫(yī)學模擬技術包括：（1）局部功能性模型、計算機輔助模型、虛擬培訓系統(tǒng)以及生理驅動型模型或全方位模擬系統(tǒng)；（2）以正常人模仿病人的“標準化病人（簡稱SP）”；（3）模擬臨床案例。

醫(yī)學模擬技術作為一種有效的教學手段，彌補了傳統(tǒng)教學存在的缺點，是對現行的教學理念和方法的變革，它大大地提高了醫(yī)學生的實踐能力，但是也對醫(yī)學模擬技術的運用與管理有一定的要求。

2 醫(yī)學模擬技術用于診斷學教學實踐的分析

2.1 局部功能性模型和計算機輔助系統(tǒng)

每間診斷學實踐課程實驗室都配有1臺教師機和12臺學生機，均安裝有心肺聽觸診標準化模型和腹部觸診標準化模型，共用一個教學軟件界面。教師機為主控機，可以控制學生機，通過軟件界面進行教學、檢體診斷操作和考核。

檢體診斷是醫(yī)學生必須掌握的基本技能，學生可以通過標準化模型進行心肺的聽觸診和肝脾的觸診，可以反復練習，提高診斷手法的熟練程度，對于心肺的異常體征，也能在聽診時得到直觀的認識。對應的電腦軟件界面配以文字、聲音、圖像、解剖、生理特征和病理特征，并演示正確的診斷技能手法，與相應的檢體操作有機結合。學生可以邊觀看、邊練習，可以隨時糾正錯誤的手法，在形象、生動的教學環(huán)境中完成診斷學實踐技能練習。教師也可以通過主機的軟件界面，隨時進行指導或者考核學生的檢體技能水平。局部功能性模型和計算機輔助系統(tǒng)代替了真實患者，較好地解決了醫(yī)學生對異常體征的檢查與訓練問題，彌補了教學資源的不足。

2.2 標準化病人

診斷學實踐課程在一般檢查和頭頸部檢查、正常胸部和腹部檢查、正常心血管檢查、脊柱、四肢及神經反射檢查、病歷書寫時使用標準化病人（Standardized Patient，SP），應用標準化病人進行問診和查體。標準化病人又稱模擬病人[6]，是根據實際病人的病歷，采用對應的臨床學科培訓，以真實模仿病人的疾病感受和體征表現，提供給教師和醫(yī)學生進行問診和體格檢查。傳統(tǒng)的診斷學實踐教學是由教師向學生講解技能操作要領，在患者身上練習。由于一般患者對醫(yī)學生診斷學實踐教學的不理解，常常拒絕作為教學對象，特別是拒絕配合對隱私部位檢查的實踐教學，使醫(yī)學生臨床技能實踐面臨尷尬境地。

20世紀，歐美國家已利用標準化病人進行臨床醫(yī)學教學和評估；近年來，我國一些醫(yī)學院校也逐漸使用標準化病人對醫(yī)學生進行問診和體格檢查的實踐教學[7－9]。標準化病人在診斷學問診教學中可以模擬內科、外科、婦科和小兒科疾病病歷，由教師統(tǒng)一編排病例并對標準化病人進行被問診的技巧培訓，由學生問診，進行病史的采集（見圖1），還可以進行查體操作。

標準化病人可以評估并反饋學生的溝通技能，判斷學生的檢查手法。每個小組的學生可以面對同一個標準化病人和同樣的問題，避免了原來采用患者的隨意性和顯著異質性，有利于教師評價診斷學教學的效果。經過培訓的標準化病人容易配合學生的臨床操作，能夠對學生的手法進行正確評價，幫助教師完成教學任務。標準化病人在診斷學教學中的依從性、重復性良好，能給醫(yī)學生提供更多的實踐機會。

圖1 醫(yī)學生對標準化病人進行問診和病史采集

2.3 模擬臨床案例

在診斷學實踐教學中，從問診采集病史到體格檢查和病歷書寫，教師會要求學生對癥狀進行分析并提出診斷方法，以達到診斷疾病的目的。臨床案例模擬是通過模擬或重現臨床現實的案例場景，使醫(yī)學生進入虛擬案例現場，作為現場某個角色，提出分析方案，運用學到的診斷學技能，以單獨或以小組討論的方式提出解決方案[5]，由堆積知識轉化為運用知識，變被動學習為主動學習。

模擬臨床案例把抽象的檢查方法和原理具體化，醫(yī)學生通過教師講授的案例，可以切實感受到診斷學在臨床上的運用情景，增進學習興趣。醫(yī)學生針對具體模擬臨床病例要學會收集資料、邏輯分析、集體討論和歸納總結，整個過程都能夠加深對診斷學各個醫(yī)學概念的理解和記憶，也加強了師生互動，提高課程學習效果。表1列出了臨床診斷學實驗課部分課程使用醫(yī)學模擬技術的情況。

表1 臨床診斷學部分實驗課程與醫(yī)學模擬技術使用情況

由表1可知，臨床診斷學實驗課程運用醫(yī)學模擬技術已相當普遍，臨床診斷學共安排14次實驗課程，有9次實驗課程使用醫(yī)學模擬技術。其他5次實驗課程包括心律失常（2次）、心房和心室肥大、心肌缺血、心肌梗塞，也由教師結合臨床病例和部分醫(yī)學模擬案例進行教學。

3 醫(yī)學模擬技術的教學應用路徑管理

醫(yī)學模擬技術作為一種新的教學手段，需要制定一套操作程序和規(guī)范，它也要求授課教師不僅要有扎實的專業(yè)理論知識，還需要有良好運用醫(yī)學模擬技術的能力和熟練的操作技能[10－12]。只有建立標準化的醫(yī)學模擬技術教學路徑，才能保證診斷學教學的可持續(xù)發(fā)展。

我校在運用醫(yī)學模擬技術進行診斷學教學中，全過程建立了醫(yī)學模擬技術教學路徑管理評價體系，在教學課程的不同階段，運用不同的醫(yī)學模擬技術，進行有針對性的評價。通過在教學任務下達后召開診斷學授課教師集體備課會，由教授過診斷學實踐課程的教師講授醫(yī)學模擬技術的操作要點、運用流程、場景模擬教學注意事項等，教會新教師熟悉醫(yī)學模擬技術的運用。

在診斷學的一般體格檢查環(huán)節(jié)，先運用標準化病人，教師進行規(guī)范的體格檢查手法的示范，然后由學生在標準化病人身上操作訓練（見圖2）。標準化病人經過教師的培訓，可以對學生的操作手法進行評估，指出其正確或不當之處，幫助學生了解自己的操作手法，使學生通過不斷地糾正和反復練習，提高臨床技能。

圖2 教師給醫(yī)學生示范如何為標準化病人查體

醫(yī)學生在熟悉了體格檢查的手法和步驟之后，教師可以運用局部模擬人和計算機輔助系統(tǒng)教授心、肺聽診的操作技能和腹部檢查的操作。醫(yī)學生可以在模型上進行反復練習，進一步強化操作手法的訓練。在診斷學病歷書寫教學階段采用標準化病人，由各個學科的臨床教師組建專業(yè)的模擬教學團隊，以臨床案例為基礎，模擬臨床環(huán)境，教授醫(yī)學生如何采集病史和與患者溝通，鍛煉醫(yī)學生臨床思維和綜合分析能力，培養(yǎng)醫(yī)學生與患者交流技巧，使醫(yī)學生系統(tǒng)地掌握病歷的書寫規(guī)范和疾病的規(guī)范化診療過程，大力提高醫(yī)學生的綜合醫(yī)學素質。

診斷學實踐教學是提高醫(yī)學生基本知識、基本理論、基本技能的關鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)學模擬教學可以系統(tǒng)地對醫(yī)學生的“三基”進行客觀、安全的考核。通過制定技能操作標準化評分細則，由教師對醫(yī)學生進行考核評分；通過制定人文關懷和溝通技巧、操作規(guī)范度評分細則，由標準化病人對進行問診和體格檢查的醫(yī)學生進行評分；還通過對醫(yī)學生進行醫(yī)學模擬教學效果和存在問題的問卷調查方式，客觀了解和評價醫(yī)學模擬技術的教學效果，以進一步更新和改進教學方法（見圖3）。

圖3 臨床診斷學實踐教學運用醫(yī)學模擬技術管控反饋途徑

4 醫(yī)學模擬教學目前存在的問題與改進

4.1 標準化病人不易有陽性體征，素質不一

標準化病人是從社會招聘而來，他們對醫(yī)學的理解程度和素質難免參差不齊，需要進行規(guī)范的培訓和考核，對考核合格者授予資質證書。學院要定期送他們到臨床教學醫(yī)院觀摩學習，不斷補充醫(yī)學知識，使他們不僅作為診斷學教學的模特，還能作為教師的助手，幫助評估學生的技能和手法?？梢赃m當遴選有陽性體征的慢性病患者（如糖尿病人、甲亢病人）擔任標準化病人的模本，示范給標準化病人作參照。對其他急性陽性體征的病人，應利用計算機視頻播放真實病例作為輔助教學，注重教學內容和教學目的的協(xié)調。

4.2 對模擬人進行操作缺乏現場真實感

面對模擬人，醫(yī)學生往往忽略人文關懷和溝通，造成動作的不規(guī)范和模型的損壞，又因無法真實觀察到被操作對象的現場反應，也造成學生的現場感弱化[13]。要強化對診斷學實踐課學習的醫(yī)學生臨床情景的模擬練習，使學生感覺面對的就是臨床病人，也要增加對模擬人反應性的設計，甚至對學生的手法不規(guī)范會有逼真的不適反應，增強現場感，促使學生糾正不正確的操作手法。

4.3 功能性模型的仿真度需要進一步提高

目前診斷學教學過程中所用的模型陽性體征太過明顯，異常心音和心包摩擦音過于突出，與真實的病人體征仍有差距，還需要進一步改進。要以臨床真實病人的體征為模板，使模型的表皮觸摸感覺更逼真，在音效的設計上力求更接近真實體征。

4.4 模擬病例不夠豐富

針對模擬病例不夠豐富的問題，診斷學教師可以根據最新的臨床典型病例編寫模擬病例庫，不斷補充臨床教學內容，豐富實踐教學內涵。

5 結束語

醫(yī)學模擬教學技術的運用，是診斷學教學的發(fā)展趨勢。借鑒國內外的醫(yī)學教育模式與經驗，積極利用現代教育與現代科學技術，拓展診斷學的教學方法和手段，彌補了醫(yī)學生臨床技能訓練的不足。改革診斷學教學實踐，積極探索切實可行的醫(yī)學模擬教學模式，既能保證診斷學的教學質量，又能加強臨床專業(yè)醫(yī)學生的技能操作。現代化的模擬病房和模擬醫(yī)院必將進一步提高臨床醫(yī)學的現場感和仿真度，進一步促進醫(yī)學模擬技術的運用，促進醫(yī)學診斷學教學的發(fā)展。

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