彭丹 王洪武 蔡存良

1 引言

氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma,TACC）在氣管癌中發(fā)病率較低，近5年我科收治的TACC患者有45例，其中中青年患者多見，我科收治的一例TACC患者3年前經氣管鏡下消融及粒子植入等治療后病情好轉，今年病情加重，進一步檢查發(fā)現病理為氣管鱗癌，這是我科唯一1例TACC后繼發(fā)氣管鱗癌的病例，現做一報告。

2 病歷資料

患者，女，33歲，2009年9月出現活動后氣短，逐漸加重，偶伴咳嗽，無痰，無發(fā)熱，未行診治。2010年6月患者休息時亦感氣短癥狀，右側臥位明顯，2010年7月就診我院，胸部增強CT提示左主支氣管完全阻塞，左全肺不張，阻塞近端隆突上方氣管后壁隆起小結節(jié)影?？v隔及雙側腋窩可見增大淋巴結（圖1A）。氣管鏡下見氣管內隆突樣不規(guī)則腫物，累及右主支氣管開口，左主支氣管被腫物完全堵塞（圖1B），給予鏡下二氧化碳凍取及氬氣刀燒灼腫物等消融治療，并取組織活檢，病理報告：“氣管”腺樣囊性癌（圖1C）。2010年8月2日氣管鏡下于左主支氣管內順利植入碘（125）粒子20枚，中人氟安化療粒子200 mg，2010年8月10日在氣管中下段多點分次植入碘（125）粒子30枚，中人氟安200 mg，2010年8月17日在全麻下經硬鏡行Y型氣管支架置入術，治療后患者左肺基本復張，雙側主支氣管通暢，氣喘癥狀緩解。此后反復復查氣管鏡，多次于鏡下取組織病理檢查均為氣管腺樣囊性癌，定期復查胸部CT可見左主支氣管狹窄較前好轉，左肺完全復張（圖1D），病情較平穩(wěn)。2011年1月患者復查氣管鏡，鏡下見氣管上段粘膜充血、水腫，氣管腔內較多分泌物（圖1E），在氣管鏡直視下取出支架。取出支架后見氣管下段及左右主支氣管內肉芽增生，管腔輕度狹窄?；顧z病理：炎性壞死中見細菌和不典型增生上皮細胞團，右主支氣管粘膜急慢性炎伴急性炎性滲出，局部上皮鱗化和增生，局灶輕度不典型增生。胸部CT提示氣管及左右主支氣管管壁增厚，增強后腫塊呈輕度強化，本次病理未發(fā)現氣管腺樣囊性癌，但胸部CT提示氣管腫瘤有進展，故在氣管鏡下于氣管壁增厚處植入碘（125）粒子20枚。2012年5月患者氣短再次加重，鏡下見氣管3區(qū)粘膜不規(guī)則增厚，左主支氣管遠端狹窄約60%，于氣管下段多次活檢，病理回報：鱗狀上皮重度不典型增生，鱗狀細胞癌（圖1F）?？紤]患者氣管內病變范圍在主氣管下段及左主支氣管，范圍較大，且為管壁型浸潤生長，未發(fā)現其它遠處轉移，給予氣管鏡下光動力治療，減輕氣管狹窄，患者氣短癥狀有所好轉。本患者氣管鱗癌，因病變范圍大，無法手術切除，故在局部治療緩解癥狀之后，給予聯合全身化療2個周期，方案（吉西他濱+順鉑+重組人血管內皮抑制素），復查胸部CT腫瘤未見明顯進展，療效評價為穩(wěn)定，患者氣短、咳嗽、咳痰等癥狀較前有所好轉。

3 討論

圖1 治療前左肺不張（A）、左主支氣管開口完全閉塞（B）、氣管腺樣囊性癌（HE，×40）（C）；治療后左肺復張（D）、左主支氣管通暢（E）、氣管鱗癌（HE，×40）（F）。Fig1 Before treatment, left lung atelectasis (A), left main bronchus obstructed completely (B), tracheal adenoid cystic carcinoma (HE,×40)(C); After treatment, left lung recruitment (D), left main bronchus Unobstructed (E), tracheal squamous cell (HE, ×40)(F).

原發(fā)主氣管的腫瘤非常少見，占所有腫瘤的0.1%，其中成人中多為惡性，兒童中則良性多發(fā)[1,2]。惡性腫瘤最常見的為氣管鱗狀細胞癌和TACC，兩者所占比例約為2/3[3,4]。TACC來源于氣管、支氣管壁內腺體，其組織結構及生物學行為和涎腺腺體發(fā)生的腫瘤類似，多發(fā)生于較大氣管，約50%發(fā)生于主氣管，其它主要位于雙側主支氣管，其大多數生長呈局限性，并可沿氣管支氣管壁粘膜下層或神經鞘膜浸潤生長，可侵犯臨近組織或器官，腫瘤可向管腔內外生長。其病理特點為腫瘤浸潤性邊界，由內層的導管細胞和外層的肌上皮細胞兩種成分組成，呈管狀、篩狀和實性排列。篩狀和管狀結構的微囊中含有嗜堿性的黏液，腫瘤細胞小而一致，細胞胞質少，細胞核呈圓形或卵圓形，核深染，核分裂少見[5]。本病預后較好，淋巴轉移率低，血行轉移晚，最常見的部位是肺、胸膜和肝臟，而骨、腎、脾少見。局部復發(fā)是TACC主要的致死原因。目前TACC治療首選手術切除，術后5年生存率為65%-79%，10年生存率為53%-57%。TACC對放療敏感，術后輔助放療可提高不完全切除患者的生存率，徐等[6]回顧12例TACC患者，單純手術組4例都出現了局部復發(fā)，而術后放療者6例中無一復發(fā)，提示術后放療可以降低局部復發(fā)率。本病對化療不敏感。氣管鱗癌是來源于支氣管上皮的一種惡性上皮性腫瘤，可表現角化和/或細胞間橋特征。惡性程度較TACC高。

本患者2009年12月確診為氣管下段及左主支TACC，先后植入碘（125）粒子50枚，中人氟安化療粒子400 mg，氣管及左主支氣管狹窄明顯緩解。2012年5月氣管下段再次不規(guī)則增厚，多次病理提示鱗狀上皮重度不典型增生，鱗狀細胞癌。Wang等[7]報道1例氣管腺樣囊性癌患者手術切除后16年在同一部位發(fā)現低分化癌，經伽馬刀、放療等治療后，在術后27年腫瘤再次復發(fā)，病理診斷為氣管鱗癌，作者認為在同一部位發(fā)生腫瘤病理類型的改變，兩者存在一定的聯系，因后者惡性程度高，生存期明顯降低，故對ACC術后的患者需延長隨訪時間。本病例中患者TACC治療3年后，病變處活檢未再發(fā)現TACC，取而代之的是鱗狀細胞重度不典型增生，進而發(fā)展成為鱗狀細胞癌，時間短，說明兩類腫瘤發(fā)生發(fā)展關系密切。此外我們考慮患者氣管鱗癌發(fā)生在TACC之后，不能除外放射性粒子及化療粒子植入后局部作用可能引起的局部組織癌變，尚需進一步觀察放化療粒子對周邊組織作用。目前此類病例較罕見，仍需收集更多的病例來尋找兩者之間的關系以及從病理生理、分子生物學方面做更深入的研究。

如今腫瘤的治療已經進入個體化治療的階段，本例患者給我們的提示是腫瘤的生長是動態(tài)變化的，其診斷與治療不再是一成不變，它是一個連續(xù)的過程，我們的任務是動態(tài)監(jiān)測腫瘤的發(fā)展過程，不斷地修正診斷，并且調整治療方案，為每一個患者制定個體化的治療方案。