易美林，段硯方，唐江南

(宜昌市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科，湖北 宜昌 444100)

手部由于勞動(dòng)、暴露，在生活和工作中易受外傷(燒傷，車禍外傷，電擊傷，各種外傷后的畸形)。我科1994年3月至2010年3月應(yīng)用髂腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部深度缺損，部分伴肌腱、骨質(zhì)等深部組織外露51例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例，男性37例，女性14例。年齡16～49歲，平均30歲。熱擠壓傷8例，燒傷、電擊傷34例，外傷后瘢痕畸形9例。左手23例，右手28例；手掌合并腕掌側(cè)13例，手背合并手指背、腕背38例。肌腱暴露者27例，掌骨背側(cè)外露7例，肌腱骨質(zhì)外露者相應(yīng)部位淺靜脈毀損嚴(yán)重。皮瓣最小7.0 cm×5.0 cm，最大15 cm×8.0 cm。

1.2 典型病例 患者，女，16歲。右手背及2、3、4、5指近節(jié)指背熱擠壓傷一周于2002年3月17日由外院轉(zhuǎn)入。缺損8 cm×7 cm。創(chuàng)周紅腫，局部大量壞死組織，分泌物多，無異味；指伸肌腱手背部不同程度外露，中指肌腱部分缺失；第三掌骨遠(yuǎn)端部分外露。手背靜脈毀損嚴(yán)重。感染控制，局部腫脹好轉(zhuǎn)后行髂腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)，皮瓣11 cm×8 cm。術(shù)后2 h皮瓣蒼白，考慮血管痙攣，應(yīng)用654-Ⅱ，局部烤燈保暖，逐漸改善，術(shù)后12 d斷蒂，皮瓣全部成活，外觀滿意，不臃腫，手部功能恢復(fù)滿意，見圖1和圖2。

圖1 手術(shù)前

圖2 手術(shù)后3個(gè)月

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 創(chuàng)面處理 創(chuàng)面積極換藥，清除、引流壞死組織，待創(chuàng)周紅腫消退，炎癥控制后手術(shù)。手術(shù)前12 h常規(guī)美藍(lán)染色，術(shù)中清除藍(lán)染壞死組織(由于壞死組織無血運(yùn)，藍(lán)染不退色)，間生態(tài)肌腱、骨膜予以保留；雙氧水，碘伏，生理鹽水沖洗，布樣量取缺損大小，鹽水紗布濕敷備用。

1.3.2 手術(shù)設(shè)計(jì) 根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、部位及患者舒適體位設(shè)計(jì)皮瓣。手背、手指?jìng)ぐ暝O(shè)計(jì)在同側(cè)下腹，創(chuàng)面位于手掌側(cè)皮瓣位同側(cè)下腹中外側(cè)。受區(qū)創(chuàng)面較大時(shí)按腹壁淺或旋髂淺動(dòng)脈走行(從腹股溝韌帶中點(diǎn)下方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處至臍部或髂前上棘做連線，前者為腹壁淺動(dòng)脈的體表投影，后者為旋髂淺動(dòng)脈的體表投影)設(shè)計(jì)皮瓣。小創(chuàng)面可以隨意設(shè)計(jì)，蒂部盡量靠腹股溝中點(diǎn)附近，形成所謂徬軸皮瓣[1]。皮瓣比創(chuàng)面大15%～20%。一般小創(chuàng)面只需以其中一組血管為蒂設(shè)計(jì)皮瓣。所需皮瓣面積較大時(shí)，可將兩組血管均包含在皮瓣內(nèi)。皮瓣范圍上界可達(dá)臍平面，外側(cè)可超過髂前上棘，內(nèi)側(cè)不超過腹中線，下界可達(dá)腹股溝韌帶下2～4 cm[2]。

1.3.3 手術(shù)步驟 采取逆行法切取。按設(shè)計(jì)線切開皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)，從腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，注意腹壁淺或旋髂淺血管走行，盡量使其包含在皮瓣之中?？赏ㄟ^手術(shù)無影燈照射皮瓣，從脂肪面可觀察到血管走行，盡量使其走形在皮瓣內(nèi)。皮瓣修薄方式：皮瓣遠(yuǎn)端及周邊修薄，血管周圍及蒂部與皮瓣周呈斜坡狀，修薄類似大寫字母U；或者將血管設(shè)計(jì)靠皮瓣邊緣，類似紅旗狀，勿損傷血管及真皮下血管網(wǎng)，僅保留2～3 mm脂肪[3]，不讓血管裸露為度。脂肪顆?？捎檬种笍钠つw面向內(nèi)頂住予以摘除，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)的完整。皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣縫合，皮瓣下置引流。蒂部縫成管狀，不能縫成管狀部位植刃厚皮，盡量封閉所有創(chuàng)面，可防止?jié)B液，感染等，蒂部要有一定程度松動(dòng)度。供瓣區(qū)皮小于10 cm可以縫合。包扎，皮瓣留窗觀察血運(yùn)，注意蒂部勿成銳角，無扭曲?；贾?、腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，腹壁與肢體間墊棉墊。術(shù)后注意保暖，保證3～5 d輸液量2 500～3 000 ml，使皮瓣有良好灌注。

2 結(jié)果

所有皮瓣全部成活，隨訪2～24個(gè)月，外觀滿意，不臃腫，無異常色素沉著，外觀、功能得到較好康復(fù)。

3 討論

手背軟組織少，缺乏脂肪組織，手指活動(dòng)時(shí)，皮膚移動(dòng)性大。手背外傷時(shí)，常常軟組織毀損嚴(yán)重，伴肌腱、骨質(zhì)外露，植皮不能修復(fù)，需血運(yùn)良好的皮瓣修復(fù)。小缺損可以用鄰近皮瓣修復(fù)，大的缺損往往難以用局部皮瓣處理；游離皮瓣移植，手術(shù)要求高，難度大，技術(shù)要求較高；擴(kuò)張皮瓣較薄，但治療周期長(zhǎng)。該皮瓣供區(qū)隱蔽、切取方便、含有知名血管、皮瓣設(shè)計(jì)不受比例限制等特點(diǎn)，其作為軸型交叉皮瓣修復(fù)手及前臂大面積皮膚軟組織缺損已日益被普及，是基層單位處理手部外傷后皮膚缺損的最佳方法之一[2]。

3.1 髂腹部皮瓣血供特點(diǎn) 為多元性供血，下有腹壁淺、旋髂淺動(dòng)脈，臍旁有腹壁下動(dòng)脈穿支，上有乳內(nèi)動(dòng)脈，外有肋間及肋下動(dòng)脈供血，可隨意，也可帶上知名血管。一般隨意皮瓣由于各部位血運(yùn)不同有很嚴(yán)格的長(zhǎng)寬比限制，而真皮下血管網(wǎng)皮瓣由于攜帶組織少，自身帶有血供，與受區(qū)間無厚厚的脂肪阻隔，與受區(qū)創(chuàng)周及創(chuàng)基建立血液循環(huán)早于傳統(tǒng)皮瓣。但是仍需遵守不超過腹中線乏血管區(qū)，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)較小創(chuàng)面可以隨意設(shè)計(jì)，長(zhǎng)寬比可達(dá)到(2～3)：1。創(chuàng)面較大時(shí)按血管走行或接近腹股溝中點(diǎn)，制成軸型真皮下血管網(wǎng)皮瓣，長(zhǎng)寬比可以達(dá)到2.5～3：1，甚至達(dá)到(5～6)：1[3]。皮瓣修薄方式根據(jù)血供類型決定，該種皮瓣采用“U”形和旗形，“U”形皮瓣中央仍然顯得稍臃腫，可行后期脂肪抽吸處理；旗形在斷蒂同時(shí)進(jìn)行血管周圍修薄。

3.2 斷蒂時(shí)間 據(jù)王業(yè)江等[4]報(bào)道真皮下血管網(wǎng)皮瓣斷蒂時(shí)間少于10 d。又據(jù)袁相斌等[5]報(bào)道真皮下血管網(wǎng)皮瓣與斷蒂時(shí)間5～7 d，最短的3～5 d斷蒂[6]。作者認(rèn)為斷蒂時(shí)間取決于皮瓣和受區(qū)血運(yùn)的建立，血流阻斷實(shí)驗(yàn)1 h血運(yùn)良好為標(biāo)準(zhǔn)。本組肌腱、骨質(zhì)外露面積大者，斷蒂時(shí)間術(shù)后10～14 d；創(chuàng)面血運(yùn)好者術(shù)后7～10 d斷蒂。術(shù)后5～7 d開始行血流阻斷實(shí)驗(yàn)，逐漸延長(zhǎng)阻斷時(shí)間和增加阻斷次數(shù)，有助于皮瓣血運(yùn)建立。斷蒂同時(shí)行蒂部脂肪修薄，操作時(shí)同皮瓣修薄方式，注意保護(hù)血管，因?yàn)榇藭r(shí)皮瓣供血理論上是由創(chuàng)基和創(chuàng)周供應(yīng)，但是不排除皮瓣原供血管道和創(chuàng)面、創(chuàng)基聯(lián)通，斷蒂后由創(chuàng)面、創(chuàng)基通過該血管逆向供血。手部功能和外觀的重要性，不僅要封閉創(chuàng)面，而且需要良好的功能修復(fù)為目的，術(shù)后手指等關(guān)節(jié)主張?jiān)缙诨顒?dòng)，術(shù)后3～5 d即可主、被動(dòng)進(jìn)行指伸曲鍛煉。蒂部有一定松動(dòng)度，肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)可以輕微活動(dòng)，皮瓣的撕脫往往在睡眠時(shí)不自覺的運(yùn)動(dòng)中。

3.3 皮瓣優(yōu)點(diǎn) 皮瓣薄，血運(yùn)可靠，如覆蓋近節(jié)指骨背可以同期開叉，無需后期皮瓣劈開術(shù)；供區(qū)隱蔽，對(duì)外觀影響小，達(dá)到次要部位修復(fù)重要部位原則；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，關(guān)鍵是皮瓣修薄時(shí)注意保護(hù)血管和真皮下血管網(wǎng)的完整。手背及手指體位較舒適，手掌側(cè)患者主訴不適感明顯，為其不足。

總之，筆者認(rèn)為，髂腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣血運(yùn)可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需特殊設(shè)備，其修復(fù)手部深度缺損效果良好，適宜基層應(yīng)用。

[1]許明火,陳寶駒,郝岱峰,等.徬軸型皮瓣于隨意皮SUV薄皮瓣成活對(duì)比研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),1999,8(2)：119-120.

[2]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2000：135-136.

[3]陳伯華,司徒樸,吳素英,等.SVN皮瓣在美容外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,1994,3(3)：143-144.

[4]王業(yè)江,張風(fēng)起,陳萬芳,等.真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣移植的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用整形美容雜志,1992,3(2)：56.

[5]袁相斌,林子豪,陳衛(wèi)平,等.真皮下血管網(wǎng)皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用[J].中華整形燒傷外科雜志,1993,6(9)：401.

[6]孫永華,王春元.含真皮下血管網(wǎng)超薄隨意皮瓣的血運(yùn)研究和臨床應(yīng)用[J].中華整形燒傷雜志,1991,7(1)：8-10.