李 虎，何 蕾，楊 麗，劉繼紅，徐 燕

（1.廣州市番禺中心醫(yī)院婦科，廣東 廣州 511400；2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 514000；3.中山大學腫瘤防治中心婦科，廣東 廣州 514000）

子宮內(nèi)膜癌是女性三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，高發(fā)年齡為58～6l歲，主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。近年來，國內(nèi)外相繼有報道子宮內(nèi)膜癌有年輕化趨勢，子宮內(nèi)膜癌患者中年輕患者的比率達到了4%～21.7%[1-2]。許多研究也認為年輕患者預(yù)后會更好。絕經(jīng)前的子宮內(nèi)膜癌患者病理類型多為低度惡性，分期也常屬于早期，研究發(fā)現(xiàn)40歲以下子宮內(nèi)膜癌患者5年腫瘤相關(guān)生存率為93%，高于40歲以上患者的86%[1-3]。卵巢的保留或切除對年輕女性患者的生活質(zhì)量有重要意義[4]。年輕子宮內(nèi)膜癌患者卵巢保留的問題越來越受到大家的重視，但是目前尚存在一些爭議。本文回顧性分析了子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料，了解子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素，并對行保留卵巢功能手術(shù)的患者進行病例隨訪，探討年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢的可行性。

l資料與方法

1.1 臨床資料 收集廣州市番禺中心醫(yī)院1998年1月至2008年1月期間經(jīng)病理學確診的子宮內(nèi)膜癌患者共235例，其中≤45歲者54例(23.0%)，所有患者排除嚴重心肺等內(nèi)科合并癥，排除其他惡性腫瘤史，術(shù)前均無化療、放療或激素治療史。行擴大全子宮+雙附件切除術(shù)(部分行盆腔淋巴結(jié)清掃者)者215例，其中共11例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，＜45歲的病例有2例。54例年輕患者中保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢者共20例。

1.2 診斷標準 參照1985年Ulbright等[5]提出的區(qū)別子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移和子宮、卵巢原發(fā)性雙癌5項標準：①卵巢直徑小于5 cm；②雙側(cè)卵巢受累，卵巢呈多結(jié)節(jié)狀；③子宮深肌層浸潤；④脈管浸潤；⑤輸卵管受累。病理符合以上標準中的2項或以上者則可診斷為子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移。

1.3 研究方法 回顧性分析子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料，研究年齡、子宮病灶部位、病灶大小、宮腔侵犯范圍、肌層浸潤深度、宮頸受累情況、病理類型、病理分級、腹水細胞學檢查及血清CAl25水平等因素與患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，比較年輕患者(≤45歲)保留卵巢與切除卵巢組5年生存率及復發(fā)率有無差異，并研究保留卵巢與患者術(shù)后復發(fā)是否相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用單因素相關(guān)性(精確概率檢驗)分析子宮內(nèi)膜癌臨床病理因素與卵巢轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率 215例行全宮+雙附件切除術(shù)的患者中，204例術(shù)后病理未見卵巢轉(zhuǎn)移，11例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為5.1%。

2.2 子宮內(nèi)膜癌臨床病理因素與卵巢轉(zhuǎn)移的相關(guān)性 病理類型、子宮病灶大小(＞2 cm)、深肌層浸潤、CA125水平及腹水癌細胞陽性是發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P＜0.05)；患者年齡、宮頸是否受累、子宮病灶部位與是否發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，見表l。

表1 子宮內(nèi)膜癌臨床病理因素與卵巢轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

2.3年輕患者隨訪 54例年輕患者34例行雙側(cè)卵巢切除，隨訪5年，其中31例獲得隨訪，2例復發(fā)(其中1例發(fā)生盆腔及陰道轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn))，復發(fā)率為6.45%，5年生存率為96.8%；20例保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢，隨訪5年，17例獲得隨訪，未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移(P＞0.05)，5年生存率為100%。保留卵巢與術(shù)后復發(fā)無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是雌激素依賴性惡性腫瘤，傳統(tǒng)手術(shù)方式是在全子宮切除同時切除雙側(cè)卵巢，用于全面分期及防止卵巢的潛在轉(zhuǎn)移，同時降低雌激素水平。切除卵巢有這些理論上的好處，然而另一方面，它卻使患者提前絕經(jīng)，引起雌激素缺乏相關(guān)后遺癥。以往研究顯示年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢可以明顯提高患者的生活質(zhì)量[4]。近年來，國內(nèi)外報道子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，年輕患者在要求延長生存期的同時，也越來越重視生活質(zhì)量的提高。因此年輕子宮內(nèi)膜癌患者能否保留卵巢的問題理所當然成為了大家關(guān)注的焦點。

既往報道子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2%～14.1%[6-8]。我院1998年1月至2008年1月期間共有215例因子宮內(nèi)膜癌行全宮+雙附件切除術(shù)患者(包括行盆腔淋巴結(jié)清掃或未行盆腔淋巴結(jié)清掃的病例)，術(shù)后病理檢查證實11例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為5.1%。

子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的危險因素目前相關(guān)報道不多，并且觀點不一[6-8]。有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、深肌層浸潤、病理分級低、宮頸浸潤及細胞學陽性等。本研究結(jié)果顯示，病理類型、病理分級、深肌層浸潤、病灶大小、腹水細胞學陽性、CA125水平均與卵巢轉(zhuǎn)移相關(guān)(P＜0.05)。

年輕內(nèi)膜癌患者保留卵巢是否安全目前尚無定論。有研究顯示年輕子宮內(nèi)膜癌患者病理類型中子宮內(nèi)膜樣腺癌最常見，高危因素少，預(yù)后好[3，8]。我國也有報道年齡≤35歲以下患者保留了一側(cè)或雙側(cè)卵巢，未發(fā)現(xiàn)對預(yù)后有不良影響[8]。若病變屬早期或臨床Ⅰ期，仔細探查卵巢未見異?？煽紤]保留一側(cè)卵巢，若病理類型為特殊病理類型或低分化，建議不保留卵巢功能。國外甚至已經(jīng)有保留子宮使用孕激素治療高分化子宮內(nèi)膜癌的報道[9-11]。本研究隨訪到17例保留卵巢功能的年輕子宮內(nèi)膜癌患者中，子宮內(nèi)膜樣腺癌15例占88.2%，ⅠA期患者占12例占70.6%，ⅠB期患者5例占29.4%，治療后5年未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

本研究評估了年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢的安全性及保留卵巢對患者生存率的影響，將以往各項報道中與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)危險因素：年齡、腫瘤標記物CA125及術(shù)后病理情況(病理類型、病灶大小、范圍、深肌層侵犯及腹水癌細胞陽性)等納入單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡并非子宮內(nèi)膜癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的高危險因素，而病理類型(是否為子宮內(nèi)膜樣腺癌)、病理分級(是否為高分化)、深肌層浸潤則是子宮內(nèi)膜癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生的高危險因素。

54 例年輕患者34例行雙側(cè)卵巢切除，5年生存率為96.8%，復發(fā)率為6.45%，20例保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢，5年生存率為100%，復發(fā)率為0。可見年輕患者保留卵巢與術(shù)后復發(fā)無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

綜上所述，年輕的早期非深肌層浸潤的高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留卵巢是安全的，保留卵巢對患者的5年生存率并無影響。雖然本研究中保留卵巢功能的17例年輕患者隨訪5年未見復發(fā)轉(zhuǎn)移，但因為目前仍未有大樣本量的多中心臨床研究結(jié)果證實其安全性，因此卵巢功能保留仍需謹慎。

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