柳沁怡

城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務是基本公共服務的重要組成部分，更是深化衛(wèi)生體制改革的基礎環(huán)節(jié)。本文通過對江蘇省常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務績效管理的研究，由點及面，綜合評價該地區(qū)公共衛(wèi)生服務績效狀況，探索解決現(xiàn)行問題的新路徑，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供決策依據(jù)，從而切實解決“看病難，看病貴”，讓群眾切實享受改革發(fā)展成果。

投入產(chǎn)出效率分析

從常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生投入產(chǎn)出效率分析上看，首先財政投入逐年加大，以公益性為導向的城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務體系逐步建成。

2010-2012年，常州市區(qū)人均公共衛(wèi)生財政投入年均增長率為16.28%，逐步形成了以政府為主導的城市社區(qū)公共衛(wèi)生建設體系。2012年城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療收入中醫(yī)保收入占比30.04%，藥品收入中醫(yī)保收入占比54.49%，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供了持續(xù)的籌資機制，有效緩解了居民就醫(yī)看病的醫(yī)療負擔。

第二，中醫(yī)在社區(qū)衛(wèi)生服務中作用發(fā)揮彰顯，優(yōu)化了社區(qū)衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)形式。2010-2012年，常州市社區(qū)衛(wèi)生服務中中醫(yī)服務占診療服務總量比例年均增長16.51%。由于中醫(yī)不需大型的醫(yī)療設備， 就診費用和藥費也比較低，與社區(qū)衛(wèi)生服務“簡單、方便、價廉、效驗”的要求相契合，對優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務的結(jié)構(gòu)形式起到推動作用。

第三，出巡診比例大幅提高，社區(qū)衛(wèi)生診療服務方式優(yōu)勢初顯。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有別于傳統(tǒng)醫(yī)院，主要是服務方式不同：社區(qū)衛(wèi)生服務是主動服務、上門服務，而傳統(tǒng)醫(yī)院是病人上門求診。2012年常州市城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)西醫(yī)出巡診達6萬人次，占西醫(yī)診療服務總量的3.17%，中醫(yī)出巡診2756人次，占中醫(yī)診療服務總量的0.84%。雖然出巡診的比重目前仍處于較低水平，但2010-2012年，年均增長率也達到67.96%，這說明常州市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在努力提高出巡診在診療服務中的比例。

第四，全科醫(yī)生比例大幅提高，有效緩解群眾需求與全科醫(yī)生人才缺乏的矛盾。全科醫(yī)生是社區(qū)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)的中豎力量，是實現(xiàn)人人享有公共衛(wèi)生服務的人力保證。2012年常州市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生占衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的比例為25.20%，市區(qū)平均每3287人配備1位全科醫(yī)生，已符合國家要求每2000-4000人的社區(qū)應當配備1名全科醫(yī)生的標準。

對公共服務定位的影響

經(jīng)筆者研究，常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務存在的主要問題有以下幾點：

（一）雖然常州市財政對城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務的投入不斷增加，但從總收入構(gòu)成情況看，占主體地位的仍是診療收入和藥品收入。2010-2012年，城市社區(qū)公共衛(wèi)生機構(gòu)診療收入占總收入的比重分別是：24.93%、17.45%、19.80%，藥品收入占總收入的比重分別為63.04%、63.16%、59.11%，此經(jīng)費來源結(jié)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生作為純公共品的定位是不相一致的。因此，社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費中藥品和診療收入占比較高，影響公共服務的定位

（二）健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)揮其職能的重要途徑。傳統(tǒng)醫(yī)院的服務對象是病人，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是面向全體居民，通過健康教育使亞健康人群不變成病人，健康人群不變成亞健康人群。所以說，從近三年數(shù)據(jù)分析，常州市每萬人健康教育活動人數(shù)呈明顯的下降趨勢，環(huán)比下降率連續(xù)兩年超過25%。從長遠來看，健康教育活動開展不利，可能引起病患數(shù)量增加，既加重居民的醫(yī)療負擔，也會造成有限醫(yī)療資源的緊張度。

（三）隨著新醫(yī)改的推進，社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的日益發(fā)展以及各項硬件及軟件設施的改善，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理和運行的效率理應有所提高，但通過分析常州市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“醫(yī)生日均診療量”這一指標，近三年年均降幅1.87%，究其原因有：一是居民對社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量缺乏信任，沒有因為社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)條件的改善而改變對“大醫(yī)院”的偏好；二是醫(yī)生的工作效率不高，雖然“衛(wèi)生技術人員年培訓人次”年均增長4.25%，但是“衛(wèi)生技術人員職稱平均指數(shù)”年均下降了27.63%，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理和運行效率。

（四）常州市城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員職稱結(jié)構(gòu)中，高級職稱占比長期處于低位，近三年均不足5%，而初級職稱占比則長期超過60%。這樣的職稱結(jié)構(gòu)會影響該地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展。從2012年培訓經(jīng)費保障看，培訓支出占商品和服務支出的比重不足1%，這也制約了社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)的提高。

（五）從總體看，2012年常州市市區(qū)城市衛(wèi)生服務機構(gòu)每萬居民業(yè)務用房面積達784.87平方米；從個體看，每萬居民業(yè)務用房面積最小的社區(qū)僅為242.98平方米，為最大社區(qū)的11.38%；人均衛(wèi)生投入最少的社區(qū)為16.67元，僅為最多社區(qū)的15.51%。說明常州市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)投入不均衡，提供均等化的公共衛(wèi)生服務目標較難實現(xiàn)。

常州市2012年社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)職工滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示為75.53%，說明職工滿意度與所在機構(gòu)的資源配置、職工的工資性收入、工作績效、心理健康、生活質(zhì)量等密切相關，需采取有效措施，從提高職工滿意度，到為病人提供高質(zhì)量的健康服務，來促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)健康發(fā)展。

加強服務績效管理

筆者認為首先要以資金績效為導向，加強政府基本公共服務投入科學化。

一是逐步建立政府主導的投入機制。明確公共衛(wèi)生服務投入應實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民均等化為目標，建立由政府占主導地位的公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制，按國家規(guī)定核撥基本建設經(jīng)費、設備購置經(jīng)費、人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費。兼顧現(xiàn)階段基本國情，可考慮個人適當投入但其比重應逐步降低直至為零。

二是逐步完善政府投入穩(wěn)定增長機制。政府要優(yōu)先保證公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費，逐步提高政府公共衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，逐步提高政府衛(wèi)生投入增幅高于經(jīng)常性財政支出的增幅，由此確保人均公共衛(wèi)生經(jīng)費逐步提高。

第三，以服務成本為突破口，實施社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理精細化。

首先，能確定社區(qū)衛(wèi)生服務包?！盎拘l(wèi)生服務包”的概念是由世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告》中首先提出來的，包括基本公共衛(wèi)生服務包及基本醫(yī)療服務包在內(nèi)的一攬子基本衛(wèi)生服務項目。建議財政和衛(wèi)生部門聯(lián)合研究確定，既能滿足國家和省政府關于建立城市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度要求，又能滿足當?shù)鼐用駥嶋H醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。同時，財政部門又能承受的“基本衛(wèi)生服務包”，并根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，逐級擴大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包的范圍，從而為財政投入提供合理依據(jù)。

其次，科學測算社區(qū)衛(wèi)生服務成本。即依據(jù)“基本衛(wèi)生服務包”和服務成本確定基本撥款數(shù)額；基本建設專項、一般專項及突發(fā)事件專項作為專項撥款。其中：基本建設撥款根據(jù)發(fā)展規(guī)劃按照年度計劃撥付。一般專項根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要，長期固定需要列支的項目，如培訓專項等。突發(fā)事件根據(jù)政府文件和政策需求安排；績效撥款根據(jù)績效評價的結(jié)果，以一定基數(shù)撥款的比例作為績效撥款的來源，同時作為制定單位和員工績效工資的依據(jù)，由財政與衛(wèi)生主管部門簽訂相應的績效合同，衛(wèi)生部門與下屬的公共衛(wèi)生服務機構(gòu)參照簽訂績效合同。

再次是建立績效評價機制?？冃гu價是完善政府與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間委托代理關系的重要制度，也是建立問責機制的依據(jù)。衛(wèi)生行政部門應著力探索績效評價長效機制，健全督導檢查制度，促進社區(qū)衛(wèi)生服務政策措施落實。此外，還應定期開展診療效果評估，將病人的診后滿意度等納入考核。

（作者供職于南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院）