江濤

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州646000）

Stanford A型主動(dòng)脈夾層（Stanford type A aortic dissection）是心血管外科極其兇險(xiǎn)的疾病，未經(jīng)特殊治療與護(hù)理，約80%的患者在2周內(nèi)死亡，且本病預(yù)后極差，及早手術(shù)能有效降低病死率[1-2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、死亡率高，采用在深低溫停循環(huán)下行三分支型主動(dòng)脈弓腔內(nèi)覆膜支架重建主動(dòng)脈弓治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層，只需將支架的3個(gè)分支支架置于對(duì)應(yīng)的頭臂動(dòng)脈腔內(nèi)，釋放支架主干及3個(gè)分支支架即完成了主動(dòng)脈弓重建，無(wú)需吻合三支頭臂動(dòng)脈和胸降主動(dòng)脈，僅需要主動(dòng)脈弓近端吻合，因而技術(shù)上相對(duì)操作簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)化了主動(dòng)脈弓部操作，減少手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間。盡管如此，三分支支架植入術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)后病情重且變化快[3]，如未及時(shí)給予有效監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理，隨時(shí)可能因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理提出更高的要求。2010年7月～2013年2月，我院心臟外科共收治11例Stanford A型主動(dòng)脈夾層行三分支支架植入術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)將相關(guān)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月～2013年2月，我院心臟外科收治的11例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者。男性7例，女性4例，年齡36～65歲，發(fā)病距手術(shù)時(shí)間3d～3個(gè)月。8例以突發(fā)胸背部疼痛，3例頸部疼痛伴頭暈，均合并高血壓。全組經(jīng)64排CT血管造影（CTA）診斷為A型主動(dòng)脈夾層，急性8例、慢性3例，夾層均波及升主動(dòng)脈、弓部及降主動(dòng)脈。心臟超聲示中等量心包積液2例，主動(dòng)脈瓣中、重度關(guān)閉不全3例。

1.2 手術(shù)方法及隨訪 在全麻下，上下肢動(dòng)脈測(cè)壓，肝素化，股或腋動(dòng)脈插管，正中開(kāi)胸。游離無(wú)名動(dòng)脈，插腔房管、左心引流管，轉(zhuǎn)流降溫，鼻溫28℃，阻升主動(dòng)脈，切開(kāi)主動(dòng)脈，左右冠脈直接灌注冷晶血停跳液，清除夾層血栓及內(nèi)膜片，探查主動(dòng)脈瓣及竇部，近端用“三明治法”加固，bentall’s手術(shù)3例，升主動(dòng)脈置換8例。鼻溫最低溫度18.5～21.7℃，停循環(huán)，開(kāi)主動(dòng)脈阻斷鉗，于距右無(wú)名動(dòng)脈2cm處部分切開(kāi)升主動(dòng)脈，探查主動(dòng)脈弓降部及三支頭臂血管，根據(jù)術(shù)前CTA測(cè)量及術(shù)中探查，選擇合適三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架。將支架血管順血管曲度置入弓降部及三支頭臂血管真腔，依次釋放弓降部支架血管，左鎖骨下、左頸總及無(wú)名動(dòng)脈支架血管，置入滿意后，用40℃溫鹽水噴淋支架血管，以使其充分膨脹貼壁。無(wú)名動(dòng)脈行選擇性腦灌注，流量5～10ml／（kg·min）。支架血管近端可做適當(dāng)修整，行弓部近端主動(dòng)脈、近端支架血管與升主動(dòng)脈人工血管吻合，主動(dòng)脈及左心排氣后開(kāi)放主動(dòng)脈，心臟均自動(dòng)復(fù)跳。用自體升主動(dòng)脈與右心房建立內(nèi)引流，停機(jī)，魚(yú)精蛋白中和肝素，常規(guī)關(guān)胸，返ICU，按心血管術(shù)后常規(guī)處理（表1）。

表1 病例各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

1.3 結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查CTA。術(shù)后64排CTA示支架血管位置滿意，支架完全打開(kāi)，無(wú)扭曲，無(wú)內(nèi)漏。分支血管血流通暢，無(wú)狹窄或阻塞。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，10例中有8例假腔血栓形成而閉塞，6個(gè)月隨訪時(shí)，8例病人假腔全部血栓閉塞。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 緩解疼痛 主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)且最主要的癥狀為持續(xù)性胸背部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣銳痛，多數(shù)由主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂所引起。劇烈疼痛使患者血壓增高，血壓增高又會(huì)加重病情。如果疼痛持續(xù)加重，則說(shuō)明主動(dòng)脈夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然加重，提示動(dòng)脈夾層有破裂趨勢(shì)。因此，迅速有效的止痛是處理的關(guān)鍵所在。根據(jù)患者疼痛程度，選擇不同的鎮(zhèn)痛方式，可根據(jù)醫(yī)囑口服或者肌內(nèi)注射或者持續(xù)靜脈泵入不同劑量的止痛劑。同時(shí)，患者必須制動(dòng)、絕對(duì)臥床休息，避免用力翻身，注意止咳以及保持大便通暢。疼痛突然加重時(shí)立即通知醫(yī)生。對(duì)于大量使用鎮(zhèn)痛劑者，應(yīng)密切觀察患者呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)、臉色等的變化，以防發(fā)生藥物中毒。

2.1.2 嚴(yán)格控制血壓 長(zhǎng)期高血壓是其主要病因[4]。本組患者中8例有嚴(yán)重高血壓病史。迅速有效的降壓處理，是挽救患者生命和手術(shù)治療的首要措施。術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油或者硝普鈉持續(xù)靜脈泵入），將血壓控制在合適的水平，維持足夠的尿量。因?yàn)閵A層血腫壓迫可造成一側(cè)肢體血壓降低，形成四肢血壓不對(duì)稱，應(yīng)以健側(cè)肢體的血壓為準(zhǔn)，同時(shí)注意觀察患者呼吸、心率、意識(shí)的變化。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者取平臥位，胸背部墊高，枕下和臀部墊軟膠墊，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中存在深低溫過(guò)程，要密切注意足跟和骨骼隆起的部位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。雙橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置測(cè)壓裝置，留置導(dǎo)尿管，以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈、靜脈壓力，記尿量，須注意保持各管道通暢。

2.2.2 做好血壓、中心靜脈壓和尿量記錄。血壓、中心靜脈壓以及尿量是管理體液平衡的重要指標(biāo)，組織灌注正常時(shí)，成人可有充足的尿量，且血壓滿意，中心靜脈壓在適宜的范圍。護(hù)理人員要時(shí)刻注意尿液的滴速和中心靜脈壓、血壓的變化，隨時(shí)做好記錄，為輸液、輸血及用藥甚或手術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。本組病例中1例完成支架置入手術(shù)后觀察到，雙下肢血壓低，小于20mmHg，考慮為夾層內(nèi)膜碎片活瓣形成阻塞血流，緊急行主動(dòng)脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，術(shù)后下肢血壓迅速恢復(fù)。此患者術(shù)后康復(fù)出院。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)注意雙側(cè)肢體血壓差異 主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病前大多伴有高血壓，術(shù)后極易出現(xiàn)血壓增高而引起相關(guān)并發(fā)癥。本組持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并采用硝酸甘油或硝普鈉持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)術(shù)前血壓水平，將收縮壓控制在100～140mmHg。使用降壓藥過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和尿量，根據(jù)上述指標(biāo)調(diào)節(jié)硝酸甘油或硝普鈉泵入速度。對(duì)因不耐受氣管插管而躁動(dòng)所致血壓高的患者，除用藥物控制血壓外，給予必要的心理護(hù)理和溝通，若不能顯效則予以鎮(zhèn)靜處理。對(duì)因手術(shù)切口疼痛引起躁動(dòng)并血壓升高的患者，遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg肌注或持續(xù)靜脈泵入芬太尼。其中要密切注意兩個(gè)方面情況：一是防止血壓波動(dòng)，更換藥物動(dòng)作要求迅速，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛要及時(shí)；二是要注意雙側(cè)肢體血壓差異，如果雙側(cè)肢體血壓差別大，要及時(shí)通知醫(yī)生，注意是否存在支架相關(guān)并發(fā)癥或者發(fā)生其他意外情況。

2.3.2 呼吸道管理 主動(dòng)脈夾層患者往往合并不同程度的肺部并發(fā)癥，如胸腔積液、積血等。同時(shí)，因術(shù)中體外循環(huán)激活補(bǔ)體，誘導(dǎo)白細(xì)胞、血小板等在肺內(nèi)蓄積，以及肺臟的缺血再灌注損傷等，易造成肺水腫及肺功能不全，加之手術(shù)創(chuàng)傷、大量輸血或血液回收及停循環(huán)等原因，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的呼吸功能障礙。術(shù)后早期應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)予以適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣，預(yù)防二氧化碳蓄積引起酸中毒。拔管后均遵醫(yī)囑予可比特及普米克令舒霧化吸入，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰。術(shù)后前兩天常規(guī)給予甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射。

2.3.3 密切監(jiān)測(cè)腎功能 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，若術(shù)前即存在心力衰竭或夾層累及腎動(dòng)脈可影響腎灌注，術(shù)中體外循環(huán)產(chǎn)生的腎臟缺血再灌注損傷等都可導(dǎo)致腎功能損害。護(hù)理要注意以下幾點(diǎn)：（1）監(jiān)測(cè)小便的量和小便的顏色，維持小便量在1ml（kg·h）以上。如果小便量不足，及時(shí)按醫(yī)囑使用利尿劑；（2）監(jiān)測(cè)腎功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌酐和尿素氮。根據(jù)急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肌酐升高絕對(duì)值≥26.4mmol／L；或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少（尿量＜0.5ml／（kg·h），時(shí)間超過(guò)6h）。一旦發(fā)生急性腎損傷，應(yīng)立即準(zhǔn)備對(duì)癥處理措施，若處理后無(wú)改善，則積極配合醫(yī)生準(zhǔn)備行CRRT治療。

2.3.4 心包、縱膈引流管的護(hù)理 術(shù)前假腔內(nèi)血塊形成，消耗大量凝血因子。手術(shù)中分離面大，血管吻合口較多，加之體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)、凝血因子破壞嚴(yán)重，術(shù)后容易發(fā)生彌漫性滲血或出血[5]。因此，加強(qiáng)引流管的管理至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，根據(jù)情況，復(fù)查ACT，若大于150s，應(yīng)遵醫(yī)囑追加魚(yú)精蛋白，以中和體內(nèi)過(guò)量的肝素，必要時(shí)輸注凝血因子、血小板、冷沉淀等。當(dāng)引流量持續(xù)增多、血壓持續(xù)下降、心率明顯加快且藥物控制不佳時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生做好開(kāi)胸止血準(zhǔn)備。

2.3.5 密切觀察意識(shí)狀態(tài) 術(shù)前若病變累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈，或因休克減少血液灌注，或壓迫神經(jīng)，可產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥狀，注意神志變化、眼球活動(dòng)及肢體肌張力等情況。術(shù)后由于三分支支架置入手術(shù)中需要深低溫停循環(huán)，僅僅維持低流量腦灌注，患者術(shù)后易出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、血栓、氣栓等神經(jīng)系統(tǒng)功能損害[6]。故術(shù)后應(yīng)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)及蘇醒情況。本組死亡的1例患者，術(shù)后一直呈深昏迷狀態(tài)，術(shù)后14h突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。死亡原因考慮與術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種病情變化迅速、處理棘手、病死率極高的疾病。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本病的臨床表現(xiàn)、病理生理改變及其并發(fā)癥有充分認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確判斷病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。盡管三分支支架置入行改良主動(dòng)脈弓重建方法手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但由于此類手術(shù)開(kāi)展時(shí)間短，缺乏相應(yīng)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，要求護(hù)理人員除了全面了解主動(dòng)脈夾層相關(guān)護(hù)理知識(shí)，充分掌握本病的特殊性的同時(shí)，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題做出初步判斷，采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極、有效的處理。及時(shí)、有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

參 考 文 獻(xiàn)

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