陳 琳 周振和 程灶火 袁國楨

軀體形式障礙[1](SD)是一類障礙的總稱,以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn),不能證實有器質(zhì)性損害障礙或明確的病理生理機制存在,但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。隨著社會發(fā)展、生活節(jié)奏的加快,該疾病的發(fā)病率日益增高,給自身和家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)。

軀體形式障礙是一種常見的、多發(fā)的疾病,有關(guān)其病因、發(fā)病機制、臨床治療有了許多報道。但運用點探測任務(wù)對軀體形式障礙進行腦電生理方面的研究較少。本文采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及點探測任務(wù)下的事件相關(guān)電位對軀體形式障礙進行研究。

1 對象與方法

1.1 對象 按照就診先后順序,選自 2011年 9月-2012年5月入住無錫市精神衛(wèi)生中心臨床心理科軀體形式障礙患者共 30例作為試驗組,其中男性 6例 ,女性 24例,年齡 18～ 65周歲,平均(47.97± 14.45)歲,受教育年限平均 (9.33±2.99)年;女性平均 (49.38±14.70)歲,受教育年限平均 (8.63±1.84)年;男性平均 (42.33± 13.06)歲,受教育年限平均(12.17±4.92)年。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) (第 3版 )》(CCMD-3)中“軀體形式障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn);②無精神障礙性疾病史;③無腦器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重軀體疾病史,無物質(zhì)濫用史;④右利手,視力或矯正視力正常。所有入組人員均簽署書面知情同意書。對照組樣本來源為本院醫(yī)護工作者、護工以及江南大學(xué)學(xué)生,共 30例 ,其中男性 6例,女性 24例 ,年齡 18～ 65周歲 ,平均 (47.50± 14.16)歲 ,受教育年限平均 (8.97± 2.61)年;女性平均 (48.75± 14.34)歲 ,受教育年限平均(8.625±1.83712)年;男性平均(42.50±13.37)歲,受教育年限平均(10.33±4.59)年。無精神疾病家族史。其他標(biāo)準(zhǔn)同試驗組②、③、④。兩組在性別構(gòu)成、年齡、受教育年限上均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 量表評定 采用 Zung氏編制的 SAS和 SDS評定試驗組和對照組焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度。

1.2.2 點探測任務(wù) 點探測任務(wù)是注意偏向研究中的一個經(jīng)典范式,因為該范式能夠較好地觀察注意的定向和保持,因而得到了很好的應(yīng)用。該范式通過對一對情緒刺激呈現(xiàn)后在其中一個刺激呈現(xiàn)位置出現(xiàn)的探測點進行按鍵反應(yīng)來觀察注意偏向,如果對負性刺激之后的探測點反應(yīng)時縮短,則說明對負性刺激存在注意偏向。如 Taylor等人在點探測任務(wù)中發(fā)現(xiàn)抑郁患者對標(biāo)準(zhǔn)情緒刺激(包括正性刺激和負性刺激)有注意偏向[2];Joormann也在點探測任務(wù)中發(fā)現(xiàn)抑郁患者對呈現(xiàn)1000ms的悲傷面孔有注意偏向,表現(xiàn)為對負性刺激呈現(xiàn)之后出現(xiàn)的探測點反應(yīng)時縮短[3];以及 Mogg對情緒詞版點探測的應(yīng)用[4]等。

1.2.2.1 刺激材料 從中國情緒圖片系統(tǒng)(CAPS)中挑選出正性圖片、負性圖片及中性圖片各 30張,組合成正性-中性、負性-中性、中性-正性、中性-負性 4種圖片匹配類型,每組圖片組合時考慮到圖片的主色調(diào)、亮度的接近性。入選圖片均調(diào)整為 192×256像素 (寬×高),呈現(xiàn)圖片刺激時左右兩張圖片之間的距離為 14厘米,以上下、左右居中的對齊方式顯示于屏幕。探測點為 1個半徑 1.5厘米的白色圓點,隨機出現(xiàn)于左或右側(cè)圖片的中央位置。注視點為 1.9×1.9厘米(寬×高)的十字叉,出現(xiàn)于屏幕垂直中線偏下方。所有的刺激材料均以純黑色為背景,呈現(xiàn)于分辨率為 1024×768像素、刷新頻率為 85Hz的 17寸純平顯示器上。被試雙眼離屏幕正中約 60厘米,眼睛與屏幕中點在同一水平面上,圖片組兩中心形成的視角約 18度。測試過程中有一固定的頜托來維持被試雙眼和屏幕間的距離與角度。

1.2.2.2 實驗程序 應(yīng)用 E-Prime 2.0軟件編輯實驗程序。實驗開始時電腦屏幕上首先出現(xiàn) 500ms的注視點,緊接著圖片對呈現(xiàn) 500ms,圖片對消失后出現(xiàn)探測點,要求受試判斷探測點的位置,盡可能又快又準(zhǔn)地做出按鍵反應(yīng),當(dāng)探測點出現(xiàn)在左側(cè)時按反應(yīng)盒的“1”鍵,在右側(cè)時按反應(yīng)盒的“5”鍵,若按鍵正確,屏幕上將出現(xiàn)藍色反饋信息,若按鍵錯誤則為紅色反饋信息。E-Prime軟件自動對每次按鍵的反應(yīng)時與正確率進行記錄。從圖片對消失到探測點出現(xiàn)的時間間隔為 100～ 300ms不等,以防發(fā)生反應(yīng)定勢。待被試做出按鍵反應(yīng)或超過 2000ms未反應(yīng) ,則間隔 1000ms后進入下一個任務(wù)。實驗中正/負情緒圖片及探測點出現(xiàn)在屏幕左 /右側(cè)的概率均相等,因此根據(jù)探測點與正/負性情緒圖片出現(xiàn)位置是否一致,最終可以得到 4種條件:點正一致、點負一致、點正不一致、點負不一致。正式試驗前被試先進行 8次練習(xí)使其熟悉實驗要求并能正確反應(yīng),再正式進行 120次×3組實驗,各組實驗間皆休息 2分鐘。

1.2.2.3 腦電記錄 應(yīng)用加拿大 Stellate公司生產(chǎn) Stellate-64導(dǎo)無紙數(shù)字化腦電圖/誘發(fā)電位儀完成測試。過程中要求被測者保持安靜,盡量避免眨眼 ,首先常規(guī)描記 EEG2～ 3分鐘,然后在顯示指導(dǎo)語并確認(rèn)被檢者明白實驗要求后進行預(yù)實驗,待被檢者完全掌握檢測要領(lǐng)后,進行正式測試。通過HARMONIE軟件記錄腦電信號,應(yīng)用分析軟件 BESA 5.1離線分析。分析時間為 1000ms,由眼動或其它原因引起的偽跡波形將被刪除。

1.2.3 事件相關(guān)電位 事件相關(guān)電位(ERPs)也稱為內(nèi)源性事件相關(guān)電位,是人對外界或環(huán)境刺激的心理反應(yīng)。它是當(dāng)人對某客體進行認(rèn)知加工(如注意、記憶、思維)時,通過平均疊加技術(shù)從頭顱表面記錄到的大腦電位。反應(yīng)大腦皮層認(rèn)知功能狀況,亦即探討大腦思維的軌跡[5]。事件相關(guān)電位(ERP)是反映認(rèn)知過程中大腦神經(jīng)電生理改變的客觀電生理指標(biāo),而ERP的 N2波反映的是大腦的認(rèn)知控制功能,大腦額顳葉皮質(zhì)是認(rèn)知控制功能的主要神經(jīng)基礎(chǔ),頂枕葉皮質(zhì)參與認(rèn)知加工過程,個體的認(rèn)知控制功能是大腦多個皮質(zhì)功能區(qū)協(xié)同整合作用的結(jié)果[6]。

1.2.4 分析指標(biāo) 試驗組與對照組在 SAS和 SDS量表上的得分差異,點探測任務(wù)時被試總平均錯誤率、不同條件下對探測點做出應(yīng)答的平均反應(yīng)時,P300電位成分中 N2、P3的潛伏期、波幅以及與 SAS、SDS量表得分的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計處理 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)用(±s)表示。為排除極端值的影響,對探測點做出應(yīng)答的反應(yīng)時短于 200ms或超過 1000ms者分別認(rèn)為是存在預(yù)期反應(yīng)和延遲反應(yīng),故都不計入統(tǒng)計分析,按鍵錯誤的反應(yīng)時亦予排除,總錯誤率超過 5%的數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計分析。根據(jù)探測點與情緒圖片位置的關(guān)系,計算被試在不同條件下的平均反應(yīng)時。以情緒圖片性質(zhì)、探測點與情緒圖片的一致性為組內(nèi)因素,受試組別為組間因素,采用重復(fù)測量方差分析比較試驗組和對照組之間的差異,組間比較采用 t檢驗,相關(guān)性分析采用線性相關(guān)分析(T=0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 試驗組與對照組在 SAS及 SDS量表上的得分比較 試驗組 SAS及 SDS量表評定標(biāo)準(zhǔn)分值 [SAS(49.54±10.03),SDS(55.72± 11.17)]與對照組 [SAS(33.15± 9.46),SDS(40.39±10.20)]比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 總平均錯誤率、平均反應(yīng)時分析 被試總平均錯誤率為2.48%,無錯誤率超過 5%的測試結(jié)果。試驗組與對照組在不同條件下對探測點做出應(yīng)答的平均反應(yīng)時見表 1所示。

表1 試驗組與對照組在不同條件下對探測點做出應(yīng)答反應(yīng)的平均反應(yīng)時(±s,ms)

表1 試驗組與對照組在不同條件下對探測點做出應(yīng)答反應(yīng)的平均反應(yīng)時(±s,ms)

圖片性質(zhì) 試驗組(n=30)一致 不一致對照組(n=30)一致 不一致正性 - 中性 470.86± 56.66 474.83± 67.08 425.23± 56.67 440.02± 52.29負性 - 中性 458.34± 83.73 480.29± 72.91 446.40± 49.24 442.83± 62.19

由表 1可知,以平均反應(yīng)時作為因變量的重復(fù)測量方差分析表明,組間水平的主效應(yīng)顯著(F=8.749,P=0.006),試驗組的平均反應(yīng)時均較對照組長;情緒圖片性質(zhì)的主效應(yīng)不顯著(F=2.136,P=0.241);探測點與情緒圖片位置的一致性主效應(yīng)顯著(F=16.896,P=0.000),二者位置一致時的反應(yīng)時明顯短于不一致時的反應(yīng)時。

2.3 P300電位成分中 N2、P3的潛伏期、波幅分析 軀體形式障礙試驗組 P300電位成分中 N2、P3波潛伏期延長和 P3波幅降低,較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),見表 2。

表2 試驗組與對照組 N2、P3潛伏期 (pl)及波幅(amp)結(jié)果比較(±s)

表2 試驗組與對照組 N2、P3潛伏期 (pl)及波幅(amp)結(jié)果比較(±s)

注:與對照組相比,*P＜0.01

組 別 N2pl(ms) P3pl(ms)N2amp(μ V)P3amp(μ V)試驗組 (n=30)247.2± 23.2* 357.4± 25.8* 8.8± 1.7 3.3± 2.2*對照組 (n=30)232.7± 22.5 324.6± 26.6 9.1± 1.9 6.2± 1.7

2.4 試驗組 N2、P3的潛伏期、波幅與 SAS、SDS量表得分的相關(guān)分析 試驗組的 N2、P3波潛伏期與 SAS、SDS評分呈顯著正相關(guān)(r=0.31～ 0.36,P＜0.01),而波幅與其呈顯著負相關(guān)(r=-0.29～ -0.38,P ＜ 0.01)。

3 討 論

我國于 2001年正式將軀體形式障礙納入 CCMD-3,但診斷所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)尚無定論,關(guān)于軀體化障礙的 Mata分析資料表明,軀體形式障礙的常見亞型軀體化障礙在普通人群中的患病率為 0.4%[7]。 Schima等[8]對多中心工作人員的調(diào)查顯示,在雇員中軀體形式障礙發(fā)病率是繼情感障礙、精神分裂癥后第三大疾病。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)軀體化障礙患者女性明顯多于男性,認(rèn)為是女性更容易將負性情緒體驗以各種軀體不適表現(xiàn)出來[9-10],本研究患者中女性多于男性,這與以往研究結(jié)果相符。軀體形式障礙患者通常文化程度偏低[11],而文化程度可能和研究的地區(qū)以及文化程度高的患者對精神衛(wèi)生知識的了解更多而選擇了住精神?？漆t(yī)院治療有關(guān)。但本研究結(jié)果顯示軀體化障礙在受教育年限上差異無顯著性,即文化程度與發(fā)病率無關(guān),作者推測原因與樣本量較小有關(guān)。

事件相關(guān)電位 P300是一種能較為客觀地反映大腦認(rèn)知功能的腦電生理檢測技術(shù),是反應(yīng)感知、記憶、理解、判斷、推理等心理活動,是人類認(rèn)識活動的結(jié)果。晚成分 N2、P3與認(rèn)知過程密切相關(guān)[12]。有研究顯示,軀體形式障礙 P300有意義的指標(biāo)是 N2、P3潛伏期延長和 P3波幅降低[13],軀體形式障礙患者存在認(rèn)知功能障礙[14]。另有研究發(fā)現(xiàn):單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(SPECT)成像技術(shù)腦灌注核素顯像檢查結(jié)果顯示,軀體形式障礙病人均出現(xiàn)有不同部位的腦低灌注現(xiàn)象[15],這與軀體形式障礙的神經(jīng)認(rèn)知功能損害亦可能存在相關(guān)性。本研究試驗組與對照組在 SAS及 SDS量表上的得分存在顯著性差異,表明軀體形式障礙患者的負性情緒較為明顯。試驗組與對照組在不同條件下對探測點做出應(yīng)答的平均反應(yīng)時主效應(yīng)顯著,試驗組的平均反應(yīng)時均較對照組長;探測點與情緒圖片位置的一致性主效應(yīng)顯著,二者位置一致時的反應(yīng)時明顯短于不一致時的反應(yīng)時。試驗組 N2、P3波潛伏期延長和 P3波幅降低,較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示軀體形式障礙患者大腦認(rèn)知資源減少,注意分配能力降低,其注意、記憶、思維、邏輯推理等認(rèn)知功能損害,臨床上表現(xiàn)為工作記憶功能、學(xué)習(xí)功能、解決問題及推理功能損害,產(chǎn)生各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念,在這種不正確的認(rèn)知狀態(tài)下,因某些癥狀而反復(fù)就醫(yī),盡管各項醫(yī)學(xué)檢查都是正常結(jié)果,或者醫(yī)生反復(fù)解釋,均不能打消其疑慮[14]。試驗組的 N2、P3波潛伏期與 SAS、SDS評分呈顯著正相關(guān),而波幅與其呈顯著負相關(guān),相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義,表明此類患者焦慮、抑郁的負性情緒較對照組嚴(yán)重。軀體形式障礙患者點探測任務(wù)下的事件相關(guān)電位在波潛伏期、波幅方面有自己的變異特點,在臨床有一定的應(yīng)用價值。本研究中軀體形式障礙患者表現(xiàn)出 N2、P3波潛伏期、波幅異常,由于樣本量小,未能做藥物治療或心理治療方面的縱向觀察,尚不能確定是狀態(tài)標(biāo)志或特質(zhì)標(biāo)志,有待于在今后的研究中擴大樣本量,以進一步明確軀體形式障礙患者認(rèn)知功能損害的特點。

[1]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) [M].3版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:75-78

[2]Taylor J L,John C H.Attentional and memory bias in persecutory delusions and depression[J].Psychopathology,2004,37(5):233-241

[3]Jongen E M M,Smulders F T Y,Ranson S M G,et al.Attentional bias and general orienting processes in bipolar disorder[J].Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,2007,38(2):168-183

[4]Mogg K,Bradley B P,Williams R,et al.Subliminal processing of emotional information in anxiety and depression[J].Journal of Abnormal Psychology,1993,102:304-311

[5]趙素霞.69例正常人事件相關(guān)電位 P300的研究 [J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(4):242-243

[6]李翠,周振和.認(rèn)知控制的事件相關(guān)電位研究進展 [J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,27(1):89-92

[7]Greed F,Barsky A.A systematic review of the pidemiology of somatization disorder and hypochondriasis[J].J Psychosom Res,2004,56(4):391-408

[8]Shimas S,Setoh E.Somatoform disorders in the workplace in Japan[J].International Review of Psychiatry,2006,18(1):35-36

[9]孟凡強,孟玉華,沈漁村,等.綜合醫(yī)院軀體形式障礙臨床特點的初步研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999,13(2):67-69

[10]李瑞,陳力,張聰沛,等.軀體形式障礙患者明尼蘇達多相個性調(diào)查問卷模式分析[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2006,15(6):521-523

[11]沈漁村.精神病學(xué) [M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:475-475

[12]劉效巍,許晶,陳興時.焦慮癥患者的聽覺事件相關(guān)電位 P300研究 [J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(6):354-356

[13]馬麗霞,邱亞峰.軀體形式障礙的事件相關(guān)電位及神經(jīng)認(rèn)知功能研究 [J].中國臨床心理學(xué)雜志,2007,15(1):26-27

[14]甄莉麗,易峰.軀體形式障礙患者認(rèn)知功能的事件相關(guān)電位 P300研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2010,23(2):132-133

[15]吳皓 ,樓岑,黃中柯 ,等 .軀體形式障礙 35例 SPECT研究 [J].上海精神醫(yī)學(xué),2004,16(6):234-236