王庚壯 李 霆 石利國

(天津市第四中心醫(yī)院急診外科，天津 400222)

老年急性膽囊炎是常見的外科急腹癥之一，患者具有病情發(fā)展快、危重及并發(fā)癥多等特點，尤其老年患者自身免疫力低下，多合并有多種慢性病，因此給患者手術治療帶來了較大風險〔1，2〕。據(jù)臨床報道情況顯示老年急性膽囊炎死亡率可高達30%左右〔3〕。本文對我院2005年1月至2012年10月期間住院治療的60歲以上的167例老年急性膽囊炎患者臨床資料進行總結分析，旨在探討老年急性膽囊炎外科治療的手術時機及方式，以期能為臨床治療急診老年急性膽囊炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共167例，其中男性79例，女性88例，年齡61～83歲，平均69.74歲，其中急性結石性膽囊炎119例，其中有98例有明確既往膽結石及膽囊炎病史，急性非結石性膽囊炎48例，其中2例發(fā)病于創(chuàng)傷性外傷后;首次發(fā)病者62例;其中最終行手術治療者134例，手術患者從發(fā)病至手術時間:≤72 h者105例，＞72 h者29例。

1.2 癥狀及體征 患者均有不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹疼痛及發(fā)熱等癥狀，體格檢查有右上腹壓痛者167例，反跳痛63例，肌緊張60例，黃疸6例。

1.3 輔助檢查 患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、超聲和(或)CT檢查，其中超聲和(或)CT檢查提示有膽囊結石者119例，膽囊壁增厚、膽囊增大148例，有膽總管擴張18例，膽囊周圍積液73例，胰腺異常改變12例;血常規(guī)顯示白細胞＞10×109/L53例，肝功能提示轉氨酶增高21例，血淀粉酶增高14例。

1.4 合并基礎疾病 本組患者中合并高血壓112例，冠心病91例，糖尿病32例，慢性支氣管炎48例，高血脂31例，慢性阻塞性肺疾病17例。

1.5 治療方法 所有患者均在入院后先給予禁食、補液、糾正酸堿平衡失調、糾正水電解質紊亂、抗感染等非手術治療，并且同期給予對癥、支持治療，控制血壓、血糖。非手術治療后患者癥狀未見明顯緩解或癥狀加重時及時改為手術治療。

1.6 統(tǒng)計學方法 用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)以x±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療結局 本組167例患者最終治愈161例，死亡6例，死亡率3.59%;其中非手術治療33例，患者癥狀緩解者30例，22例于3個月后擇期手術治療，平均住院時間(18.42±7.30)d，4例患者病情加重家屬拒絕轉為手術治療，患者最終死亡，死亡率11.76%;134例在保守治療后癥狀未見明顯緩解改為手術治療，其中114例行開腹膽囊切除術，13例行膽囊造口術，7例行超聲引導下膽囊穿刺引流術，共有132例患者治愈，2例術后死于多臟器衰竭，死亡率1.49%，住院時間平均(12.16±3.19)d。非手術治療患者死亡率高于手術治療患者(P＜0.05)，住院時間長于手術治療患者(P＜0.05)。急性結石性膽囊炎119例，死亡3例，死亡率 2.52%，住院時間(13.12±4.26)d;非結石性膽囊炎48例，死亡1例，死亡率2.08%，住院時間(12.47±3.45)d，兩組死亡率與住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 不同手術時機治療患者死亡率及住院時間、術后病理情況比較 從發(fā)病至手術時間≤72 h者共105例，患者術后無1例死亡，死亡率0.00%，切除膽囊術后病理檢查主要為化膿、水腫及壞疽，住院時間平均為(10.82±2.78)d;從發(fā)病至手術時間＞72 h者29例，術后2例患者死亡，死亡率6.90%，膽囊病理表現(xiàn)主要為壞疽及穿孔，住院時間(14.82±5.31)d。不同手術時機患者死亡率、住院時間及膽囊術后病理檢查結果比較存在差異(P＜0.05)。見表1。

表1 不同手術時機治療患者切除膽囊術后病理情況比較〔n(%)〕

3 討論

老年急性膽囊炎多由膽囊結石所致，但是少數(shù)患者是較大手術后、較大創(chuàng)傷、多次輸血后出現(xiàn)的應激性反應所致〔4〕。70歲以上老年急性膽囊炎發(fā)病率約為13% ～50%〔5〕，而隨著我國進入人口老齡化，老年急性膽囊炎發(fā)病患者在臨床上也呈現(xiàn)逐年升高趨勢。老年患者一旦發(fā)病膽囊穿孔的危險性較年輕人更高，往往導致患者死亡，分析原因主要與老年患者自身生理功能降低、對疾病的抵抗力較差有關，當膽囊發(fā)生炎癥時患者往往對炎癥的刺激反應較為遲鈍，因此患者臨床癥狀及體征并不典型，但是患者病情可能已經(jīng)較重。從解剖角度分析，老年人動脈硬化、僵硬情況較為普遍，在出現(xiàn)膽囊炎癥時膽囊動脈容易發(fā)生痙攣、栓塞，容易導致膽囊局部缺血、壞死進而引起膽囊發(fā)生壞疽及穿孔。老年人本身多有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，給治療帶來了一定治療風險及難度?？梢钥闯隼夏昙毙阅懩已拙哂幸韵绿攸c〔1，2，6，7〕:(1)患者多為結石性膽囊炎，并且有膽囊結石或膽囊炎病史。(2)臨床癥狀及陽性體征較不典型。(3)患者發(fā)病后容易發(fā)生壞疽及穿孔。(4)患者多合并多種慢性內科疾病，給治療帶來一定風險。

老年急性膽囊炎在發(fā)病后采取何種方式治療存在一定爭議性，由于患者常存在慢性炎癥及合并疾病，因此手術難度較大，部分學者認為采取保守治療較為合適，但是普遍認為如保守治療無效的情況下應早期改為手術治療，能明顯降低患者病死率〔8，9〕，本文回顧性分析結果也顯示保守治療患者病死率為11.76%，而手術治療患者術后病死率為1.49%，也與報道情況一致〔8，9〕。結石性膽囊炎與非結石性膽囊炎在治療后病死率無明顯差別，顯示患者病死率與急性膽囊炎類型無關。老年急性膽囊炎手術術式的選擇原則上以簡單、適用、解決問題為主，臨床常用的手術方式有腹腔鏡下膽囊切除術及開腹膽囊切除術，但是由于老年患者多有病情反復發(fā)作史，因此膽囊局部粘連較為嚴重，給膽囊三角的辨別帶來困難，因此手術難度明顯增大。術中如膽囊三角較為清晰可行單純膽囊切除術，如發(fā)生壞疽、穿孔可行膽囊造口術，不要強行剝離膽囊局部以免引起膽管瘺，在病情穩(wěn)定后可擇期再行膽囊切除術，如患者存在休克等嚴重情況、無法接受手術的情況下可在超聲引導下行膽囊穿刺引流術，以盡快緩解膽囊內壓力，避免壞疽、穿孔、腹膜炎的發(fā)生。在術中操作要細心，仔細辨別膽囊三角，尤其在腹腔鏡下更要注意〔10，11〕，對高危及病情較重患者筆者認為可優(yōu)先考慮行開腹手術。老年急性膽囊炎的手術時機與患者術后病死率關系密切，一般認為手術時間越早患者預后越好，發(fā)病后如能在72 h之內盡快手術患者死亡率會明顯下降，而本文結果也表明手術時機越早患者病死率越低。隨著發(fā)病時間的延長，老年急性膽囊炎患者病情發(fā)展較快，在72 h后基本已經(jīng)發(fā)展為壞疽及穿孔，因此對于老年急性膽囊炎患者如確定需要手術治療又無明確手術禁忌證時應盡可能早期進行手術。

綜上所述，老年急性膽囊炎患者病情較為復雜，臨床癥狀及陽性體征較不典型，病情發(fā)展較快，應在入院后根據(jù)病情及時選擇合適的治療方式及手術時機，早期及時行手術治療能明顯降低死亡率。

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