馬金生

(唐山市工人醫(yī)院普外腔鏡科，河北 唐山 063000)

冠心病的治療大體可分為藥物治療、介入治療、搭橋治療、雜交術(shù)(Hybrid)四種。其中心臟病介入治療是在X射線透視下進(jìn)行，通過導(dǎo)管等特殊器材進(jìn)入人體心臟等血管內(nèi)治療心血管病的一種方法，不開胸、無需全身麻醉，而且有療效顯著、創(chuàng)傷小、療程短等優(yōu)點(diǎn)，本文旨在比較經(jīng)橈動(dòng)脈介入(TRI)和經(jīng)股動(dòng)脈介入(TFI)治療老年冠心病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2008年1月至2010年1月我院動(dòng)脈介入治療的左心衰老年冠心病患者共163例，根據(jù)治療方法的不同分為TRI組70例，TFI組93例。均進(jìn)行2年隨訪，且資料完整。見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均時(shí)行健康教育，詳細(xì)講解手術(shù)方法、效果及護(hù)理要點(diǎn)，盡可能消除患者的恐懼心理，能夠主動(dòng)配合進(jìn)行手術(shù)。TRI組治療前進(jìn)行Allen試驗(yàn):即同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈阻斷手部血流至手部缺血顏色變蒼白或發(fā)紺，松開尺動(dòng)脈后10 s內(nèi)手部顏色恢復(fù)正常者為試驗(yàn)正?；蜿幮?。Allen試驗(yàn)＞15 s、橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、尺動(dòng)脈閉塞、橈動(dòng)脈極度迂曲或走行異常者，禁忌橈動(dòng)脈手術(shù);正確消毒和放置手臂，協(xié)助患者平臥，為防止橈動(dòng)脈痙攣及血管損傷、栓塞，穿刺橈動(dòng)脈前以2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉;穿刺時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，身心放松;力爭(zhēng)穿刺一次成功，穿刺點(diǎn)選擇腕橫紋上方0.5～1 cm處橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，控制血壓平穩(wěn)后拔管，防止出血和強(qiáng)行壓迫止血導(dǎo)致的疼痛性橈動(dòng)脈痙攣、血栓形成、橈動(dòng)脈閉塞、血管迷走反射綜合征等。術(shù)后密切觀察生命體征、病情、傷口、手部及術(shù)肢。拔鞘管后傷口分段減壓壓迫，止血后采用定點(diǎn)定量加壓包扎法與定時(shí)減壓止血術(shù)，術(shù)后4～6 h始，每2 h傷口減壓1次，48 h內(nèi)禁止術(shù)肢測(cè)血壓及輸液等，坐、立或行走時(shí)用繃帶懸吊固定術(shù)肢前臂于胸前;臥位時(shí)術(shù)肢下墊軟枕，避免患側(cè)臥位，防止術(shù)肢被壓，生活上給予周密照顧，以避免腕關(guān)節(jié)過早活動(dòng)及傷口污染。TFI組手術(shù)備皮同TRI組，取右腹股溝區(qū)股橫紋下2～3 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)的正下方穿刺，采用1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局麻。以30～45°緩慢進(jìn)針，插入動(dòng)脈鞘管，術(shù)后4～6 h拔除鞘管，局部按壓10～20 min后，用紗布卷和彈力膠布?jí)浩戎寡?，注意事?xiàng)同TRI組。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、脈搏、凝血酶原時(shí)間、肌鈣蛋白、傷口及心絞痛發(fā)作情況，積極防止支架血栓形成、急性血管閉塞、傷口出血、低血壓、心律失常等并發(fā)癥，對(duì)于急性心肌梗死患者，注意合理調(diào)控患者活動(dòng)計(jì)劃，避免過早過量活動(dòng)。應(yīng)用抗凝及抗血小板的藥物及中藥防止介入治療術(shù)后再狹窄?？鼓幬镌谑中g(shù)后注射1 w左右的低分子肝素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示;均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);多因互分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較 TFI組術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯高于TRI組(P＜0.05)，見表2。TRI組橈動(dòng)脈痙攣2例，皮下淤血1例;TFI組發(fā)生迷走神經(jīng)反射15例，滲血及血腫6例。

表1 兩組患者入院時(shí)一般情況比較〔n(%)〕

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較〔x ±s，n(%)〕

2.2 患者復(fù)發(fā)因素分析 以患者進(jìn)行介入治療后是否復(fù)發(fā)(0=未復(fù)發(fā)，1=復(fù)發(fā))為因變量;組別(0=TFI組，1=TRI組)，性別(0=女，1=男)，年齡，基礎(chǔ)疾病(0=無，1=有)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后臥床時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(0=無，1=有)為因變量，擬合Logistic回歸模型。分析結(jié)果顯示復(fù)發(fā)與組別，手術(shù)時(shí)間存在明顯相關(guān)性(P＜0.05)。見表3。

表3 所有患者術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

TRI最明顯的優(yōu)點(diǎn)在于它在介入治療過程中，經(jīng)過的血管明顯短于TFI，這也直接減少了血管網(wǎng)絡(luò)損傷，有效避免了出血、假動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥的發(fā)生〔1～3〕。TRI給病人造成的痛苦較小，創(chuàng)傷也較小，治愈時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)〔4〕。隨著TRI技術(shù)的不斷成熟，TRI已經(jīng)被用于慢性完全閉塞性病變的分叉病變〔5，6〕和急性冠脈綜合征〔7〕等復(fù)雜疾病的治療，并且根據(jù)研究顯示與 TFI比較，TRI可以大大減少并發(fā)癥〔8，9〕。國(guó)外有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前有近90%的介入性心臟病學(xué)專家會(huì)選擇TRI進(jìn)行介入治療〔10〕。TRI的術(shù)后并發(fā)癥最常見的是橈動(dòng)脈痙攣。其他罕見的并發(fā)癥有嚴(yán)重的血腫或筋膜室綜合征，以及由小分支導(dǎo)管引起動(dòng)脈穿孔和出血，橈動(dòng)脈阻塞〔11，12〕。本組患者在介入治療過程中使用了足夠的肝素(5 000 IU)有效地預(yù)防了橈動(dòng)脈閉塞。TRI的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是，患者術(shù)后可以早期移動(dòng)，減少住院時(shí)間和降低治療成本等優(yōu)點(diǎn)〔13〕。

綜上，TRI治療可有效降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥，因?yàn)闃飫?dòng)脈位置表淺，易于壓迫止血。周圍無重要的神經(jīng)和血管相伴，顯著減少出血并發(fā)癥和血管以及神經(jīng)的損傷，術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥如出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈萎縮等發(fā)生率低。手掌為雙重供血，即橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈通過掌深弓和掌淺弓之間相互吻合交通形成豐富的側(cè)支血供。即使橈動(dòng)脈術(shù)后發(fā)生閉塞，因有尺動(dòng)脈代償供血，亦不容易引起手部缺血。術(shù)后可立即拔除鞘管，止血方便、簡(jiǎn)單、快捷、可靠。同時(shí)方便患者，減低臨床相關(guān)并發(fā)癥，無需暴露會(huì)陰部，明顯緩解患者的心理壓力，提高患者滿意度。術(shù)后即可行走，恢復(fù)快，增加了患者的舒適性，尤其適用于嚴(yán)重心衰、腰腿疼及神志不清的患者。術(shù)后體位不受限，減少了因臥床和下肢動(dòng)脈較長(zhǎng)時(shí)間受壓并發(fā)血栓和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后不影響抗凝藥物應(yīng)用，降低急性血栓形成的危險(xiǎn)，易于被患者接受。

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