宋發(fā)超 魯 娟 龍 梅

(江漢油田總醫(yī)院五七院區(qū)內(nèi)一科，湖北 潛江 433199)

肌肉衰減征(Sarcopenia)是一種隨年齡增加，以骨骼肌質(zhì)量下降、骨骼肌力量和功能減退為特征的綜合性退行性疾病。老年肌肉衰減綜合征歐洲工作組(EWGSOP)根據(jù)發(fā)病原因，將其分為原發(fā)性、繼發(fā)性和營養(yǎng)相關(guān)性三類。營養(yǎng)不良是終末期腎病(ESRD)患者普遍存在的并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后〔1〕。特別在ESRD老年患者中，更易由于能量和(或)蛋白質(zhì)攝入不足，胃腸功能紊亂，消化吸收障礙以及因為服用治療藥物或接受血液透析或腹膜透析治療，造成厭食而引起營養(yǎng)相關(guān)性肌肉衰減綜合征。正常老年人出現(xiàn)肌肉衰減征后活動減少，易摔倒骨折，生活質(zhì)量下降〔2〕，而ESRD老年患者如果出現(xiàn)肌肉衰減征有何不良影響和結(jié)局少見報道。因此，本文擬分析ESRD老年患者出現(xiàn)肌肉衰減征的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008年1月至2010年12月在本院進(jìn)行常規(guī)血液透析治療的ESRD老年患者(年齡≥65歲)。入選患者透析時間至少在6個月以上，且在過去2個月無急性腹膜炎、急性左心衰、感染性疾病、惡性腫瘤、活動性風(fēng)濕病發(fā)生，排除精神疾病及腦血管疾病后遺癥患者，均愿意接受此項研究。共收集124例患者，其中男70例，女54例，年齡65～82〔平均(73.2±3.4)〕歲。

1.2 研究方法 采用雙能X線全身骨密度儀(DEXA)測試所有入選患者的全身骨骼肌含量和上、下肢骨骼肌含量，運(yùn)用相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RSMI)，即四肢骨骼肌(ASM)的質(zhì)量與身高平方的比值〔RSMI=ASM(kg)/身高(m)2〕判別有無發(fā)生肌肉衰減征〔3〕，男子≤7.23 kg/m2、女子≤5.67 kg/m2即可評定為肌肉衰減綜合征。依據(jù)有無肌肉衰減綜合征將患者分為有肌肉衰減綜合征組48例，男26例，女性22例;無肌肉衰減綜合征組76例，男44例，女32例。ESRD病因:慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病38例，高血壓腎病30例，慢性腎炎10例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，痛風(fēng)腎病2例，成人多囊腎2例。兩組患者在基礎(chǔ)疾病上具有可比性(P＞0.05)。兩組對象進(jìn)入研究后，仍按照原計劃進(jìn)行定期血液透析治療。

1.3 營養(yǎng)狀況評價 采用2001年Kalantar-Zadeh等〔4〕提出應(yīng)用營養(yǎng)不良炎癥評分(MIS)對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估。MIS是根據(jù)過去3～6個月透析后軀體質(zhì)量變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥、皮下脂肪、肌肉消耗、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(Alb)和總鐵結(jié)合力(TIBC)這10個方面對患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行定量評估，每部分分值在0～3分(正常～嚴(yán)重)之間，最后計算總分。

1.4 生活質(zhì)量評價 運(yùn)用腎臟疾病生活質(zhì)量量表(KDQOLSFTMV1.3)〔5〕進(jìn)行問卷調(diào)查。KDQOL-SFTMV1.3量表專門用于評估透析和腎臟病患者生活質(zhì)量，將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項目和透析、腎病相關(guān)的生存質(zhì)量項目合并，包括腎臟病相關(guān)的生存質(zhì)量(KDTA)和健康狀況問卷(SF-36)。KDTA包括癥狀與不適、腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠狀況、社會支持、透析工作人員的鼓勵和支持及患者滿意度11項內(nèi)容;SF-36包括軀體功能(10個問題)、軀體角色(4個問題)、疼痛(2個問題)，總體健康(5個問題)、活力(4個問題)、社會功能(2個問題)、情緒角色(3個問題)及心理健康(9個問題)8項內(nèi)容。

1.5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸評價 對所有患者追蹤隨訪2年，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況與死亡情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗;定性資料組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況 肌肉衰減征組患者M(jìn)IS均值為(10.81±4.21)分，無肌肉衰減組患者M(jìn)IS均值為(16.72±2.58)分，兩組患者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 生活質(zhì)量 有肌肉衰減征組患者KDTA為(53.75±24.60)分，SF-36為(38.10±6.02)分;無肌肉衰減組患者KDTA為(55.44±21.69)分，SF-36為(46.44±9.23)分。兩組患者KDTA分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，SF-36分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中，肌肉衰減征組患者在軀體疼痛、軀體功能和活力上得分要低于無肌肉衰減組患者。見表1。

2.3 預(yù)后轉(zhuǎn)歸 肌肉衰減征組患者2年存活83.3%，其中腦出血死亡4例，心肌梗死2例，感染死亡2例。無肌肉衰減組患者2年存活89.5%，其中腦出血死亡6例，心肌梗死1例，感染死亡1例。兩組患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者SF-36評分比較(x±s)

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，人體骨骼肌隨著年齡的增加也會不斷衰減，且男性萎縮速度較女性更快。在營養(yǎng)、活動、激素、代謝、免疫等多種因素影響下，機(jī)體運(yùn)動單位、肌纖維(特別是Ⅱ型肌纖維)逐年減少、萎縮，進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉組織減少、肌力下降，進(jìn)而發(fā)展為肌肉衰減綜合征〔6〕。其中營養(yǎng)和活動是重要的影響因素。而ESRD患者由于晚期腎衰竭和長期血液透析，普遍存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(PEM)。文獻(xiàn)證實大部分患者進(jìn)行透析治療超過1年后，常伴有程度不同的營養(yǎng)不良發(fā)生〔7〕。研究表明，國外65歲以上老年透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率則高達(dá)51%〔8，9〕，而國內(nèi)發(fā)生率更高，60.1% ～ 86.0%〔10，11〕。ESRD 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生原因可能有攝入不足、心理壓力過大、營養(yǎng)成分丟失過多、伴有內(nèi)分泌代謝異常及微炎癥反應(yīng)。所有這些原因都有可能導(dǎo)致肌肉衰減征的發(fā)生發(fā)展。據(jù)此可以推斷，ESRD老年患者較正常老年人更易發(fā)生肌肉衰減綜合征。本研究顯示肌肉衰減征會影響ESRD患者的營養(yǎng)評價。

老年肌肉衰減征會出現(xiàn)肌肉強(qiáng)度減弱、活動減少，并且由于骨量和骨密度丟失致骨質(zhì)疏松，增大跌倒風(fēng)險，這些都給老年人生活帶來極大不便。ESRD患者由于具有基礎(chǔ)疾病，處在復(fù)雜的血透治療過程，生活質(zhì)量已經(jīng)較正常老年人下降。本研究結(jié)果顯示，目前肌肉衰減征還不能夠引起重視，有無發(fā)現(xiàn)這個癥狀對于患者和醫(yī)護(hù)人員的心理方面都沒有很大影響，但卻在軀體功能的影響上得到了體現(xiàn)。

肌肉組織增齡性的流失，往往又伴隨著脂肪組織的蓄積或者增加，表現(xiàn)為出現(xiàn)“肌肉衰減性肥胖”，更容易罹患代謝綜合征，增強(qiáng)胰島素抵抗。這又反過來影響了老年人的基礎(chǔ)疾病治療或增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究只是隨訪2年，未發(fā)現(xiàn)在ESRD透析患者中兩組對象的生存率差別有統(tǒng)計學(xué)意義，并且樣本量也較小，有待于增加樣本量及擴(kuò)大研究對象，如增加非透析患者后進(jìn)一步考察。

本研究認(rèn)為在評價ESRD患者狀況時，要區(qū)分開不同的人群，防止忽視肌肉衰減征的影響。其次，這部分老年患者可能由于內(nèi)生肌酐的減少導(dǎo)致血肌酐水平較低也應(yīng)注意判別。特別要注意采取增加抗阻運(yùn)動訓(xùn)練，增強(qiáng)蛋白質(zhì)攝入，進(jìn)行亮氨酸及乳清蛋白的補(bǔ)充等措施防治ESRD患者出現(xiàn)肌肉衰減征。

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