羅迎霞 劉雪琴 申海燕 王麗僑

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院護理教研室，廣東 廣州 510282)

外科手術(shù)是良性前列腺增生(BPH)有效治療方法之一〔1〕。但老年BPH手術(shù)患者通常具有病程長、多病共存〔2〕，且癥狀不典型、藥物引發(fā)健康、認知及智力下降等問題，且易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。目前，臨床上廣泛使用的臨床路徑雖有利于對患者施行從入院至出院的系統(tǒng)、標準化護理，但仍以完成任務(wù)為主要目標，局限在“以疾病為中心”的思維模式中〔3〕。如何真正實現(xiàn)護理實踐與老年患者需求一致、個體化的護理是本專業(yè)人員應(yīng)思考的問題。奧馬哈系統(tǒng)自1975年研發(fā)以來，國外已廣泛用于臨床及社區(qū)護理〔4〕。夏振蘭等〔5〕通過構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式，顯示了該系統(tǒng)在外科臨床護理的適用性。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為框架，運用護理程序，以解決患者問題為主線，探索性地對老年BPH手術(shù)患者在住院期間實施了基于奧馬哈系統(tǒng)的護理實踐。

1 對象與方法

1.1 對象 選取某三甲醫(yī)院2012年5月至2012年7月行BPH手術(shù)的老年患者，納入標準:①年齡≥65歲;②首次行前列腺手術(shù);③病理報告為BPH;④同意并配合實施護理計劃。排除標準:①年齡＜65歲;②腫瘤患者;③嚴重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。符合入選標準的患者共43例，3例患者臨時取消手術(shù)，最終完成40例，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)36例，恥骨后前列腺切除術(shù)4例。本組40例中，年齡65～87〔平均(69.73±5.4)〕歲;合并高血壓12例(30.0%)，高脂血癥3例(7.5%)，糖尿病7例(17.5%)，冠心病6例(15.0%)，腎功能不全2例(5.4%);平均尿流率(Qmax)為(8.5±2.6)ml/s，平均殘余尿量(PVR)為(144±16.4)ml，國際前列腺增生癥狀評分(IPSS)(22.9±3.2)分，平均生活質(zhì)量評分(QOL)(5.5±0.2)分，血清前列腺特異性抗原(PSA)平均值為(5.0±1.4)ng/ml。

1.2 研究工具 采用奧馬哈系統(tǒng)作為護理實踐的框架。它由問題分類表，干預(yù)方案和成效評分量表3部分組成〔6〕。問題分類表由四大領(lǐng)域構(gòu)成，共有42個問題。干預(yù)方案分為健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個案管理和監(jiān)測4大范疇，75個干預(yù)導(dǎo)向。成效評分量表從認知、行為和狀況(K-B-S)3個方面對病人存在的問題及干預(yù)前后的效果采用Likert 5級評分法進行評分，分數(shù)越低表明問題嚴重程度越高，①認知:1分=缺乏認知，2分=少許認知，3分=基本認知，4分=足夠認知，5分=充分認知;②行為:1分=不恰當(dāng)，2分=甚少恰當(dāng)，3分=間有恰當(dāng)，4分=通常恰當(dāng)，5分=一貫恰當(dāng);③狀況:1分=極嚴重的癥狀/體征，2分=嚴重的癥狀/體征，3分=中度的癥狀/體征，4分=輕微的癥狀/體征，5分=沒有癥狀/體征。

1.3 研究方法 本研究將住院期間的護理分為兩個階段，第一個階段為入院當(dāng)天至術(shù)前1 d，第二個階段為術(shù)后第1天至出院前。對每名患者，每個階段按照護理程序進行管理。具體內(nèi)容:①首次評估:入院當(dāng)日通過面對面訪談形式評估患者一般信息，并進行體格檢查，搜集實驗室檢查相關(guān)資料;②提出護理問題并確定解決順序:根據(jù)患者的臨床癥狀及體征，從奧馬哈系統(tǒng)問題分類系統(tǒng)的生理、社會心理、健康相關(guān)行為及環(huán)境四個領(lǐng)域提出相關(guān)護理問題，并對護理問題進行描述。再根據(jù)馬斯洛需要層次論和患者實際需求，確定護理問題的優(yōu)先順序;③干預(yù)前評分:從認知、行為、狀況三個方面對存在的護理問題進行評價;④制定干預(yù)措施:根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)的干預(yù)系統(tǒng)選擇干預(yù)的方向和方式;⑤干預(yù)后評分:從認知、行為、狀況三個方面對存在的護理問題再次進行評價;⑥比較干預(yù)前后評分情況，分析干預(yù)措施的落實情況，并根據(jù)動態(tài)評價結(jié)果調(diào)整措施;⑦再次評估、干預(yù)、評價。

1.4 質(zhì)量控制 本研究中所有手術(shù)均遵循2009年版《良性前列腺增生臨床路徑》實施。評估過程由責(zé)任護士及時搜集資料并獨立完成以確保信息的準確性及完整性，干預(yù)措施由責(zé)任護士制定，由護理組長、護士長監(jiān)控現(xiàn)存問題和護理成效評價，評估護理措施落實情況，并對不足之處作出補充，確保執(zhí)行力度和準確性。為確保護理實踐的質(zhì)量，本研究定期進行案例匯報，由專家點評及解答對研究中提出的疑問。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以x±s表示，采用描述性統(tǒng)計方法，術(shù)后不同時間點護理干預(yù)前后K-B-S評分采用重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 護理干預(yù)情況 本研究共采用奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)方案中的4個干預(yù)類別，分別是教育指導(dǎo)和咨詢(100%)，治療和程序(100%)，監(jiān)測(100%)，個案管理(42.5%)。本研究共采用37個干預(yù)方向，其中前14個干預(yù)方向分別是:應(yīng)對技巧46.50%、排便護理55.60%、個人衛(wèi)生57.60%、癥狀/體征(生理性)61.00%、行為修正64.30%、休息和睡眠67.50%、解剖及生理76.50%、溝86.50%、癥狀/體征(精神性/情感性)87.50%、膀胱護理100%、預(yù)防感染100%、連續(xù)護理100%、飲食管理100%、標本采集100%。

2.2 BPH老年手術(shù)患者主要護理問題的護理結(jié)局 見表1。術(shù)后患者睡眠和休息形態(tài)的認知干預(yù)效果明顯(P＜0.05)，行為和狀況改善不明顯(P＞0.05)，其他主要術(shù)后護理問題干預(yù)前后認知、行為、狀況改善明顯(P＜0.05)。除睡眠和休息形態(tài)問題和衛(wèi)生問題外，其他護理問題在各個評價時間點上的認知、行為、狀況評分相對于術(shù)后第1天均明顯改善(P＜0.05)。2.3 不同階段的護理問題及發(fā)生率 見表2。

表1 BPH老年手術(shù)患者主要護理問題的結(jié)局評價(x ± s，n=40)

表2 不同階段的護理問題及發(fā)生率〔n(%)，n=40〕

3 討論

護理學(xué)作為一門獨立的綜合應(yīng)用學(xué)科，首先要求護士能應(yīng)用各種學(xué)科知識診斷各種現(xiàn)存的和潛在的臨床護理問題，護理評估是保證護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護理記錄是反映護士仍集中關(guān)注患者生理狀態(tài)而缺少對患者精神健康等問題的記錄，這可能與護理技術(shù)人員缺乏對本?？萍膊∪巳旱娜媪私庥嘘P(guān)。奧馬哈系統(tǒng)問題分類表將護理問題分為生理、社會心理、健康相關(guān)行為以及環(huán)境四大領(lǐng)域，根據(jù)患者的癥狀和體征提出問題，能清楚地看到護理問題的分布。在BPH老年手術(shù)患者護理實踐中的優(yōu)點:①顯示了接受BPH手術(shù)的老年患者人群出現(xiàn)高頻率的護理問題，為護士發(fā)現(xiàn)BPH老年手術(shù)患者現(xiàn)存的護理問題提供了指引。本研究顯示BPH老年手術(shù)患者還存在個人照顧、藥物治療方案等方面的問題，有利于護士了解BPH老年手術(shù)患者常規(guī)護理問題以外的特征，提高個性化評估的意識。②為護士分析BPH老年手術(shù)患者護理問題提供了依據(jù)。例如:據(jù)報道老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為15% ～53%〔6〕，睡眠紊亂、疼痛等因素為前列腺電切術(shù)后譫妄的原因〔7〕，說明睡眠問題和疼痛問題的存在使患者易發(fā)生術(shù)后譫妄。本文采用問題分類表記錄評估結(jié)果，清晰顯示了患者疼痛和睡眠等問題的情況，為護士分析患者是否存在潛在術(shù)后譫妄危險以及分析現(xiàn)存術(shù)后譫妄的影響因素提供了依據(jù)。

目前臨床上護理干預(yù)未使用統(tǒng)一的分類參考標準，護理記錄不能充分表達護理行動的情況。本研究首先采用奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)方案中的干預(yù)類別和干預(yù)方向指導(dǎo)BPH老年手術(shù)患者住院期間的護理干預(yù)。健康教育、指導(dǎo)和咨詢主要旨在改變患者對問題的認知，建立正確的態(tài)度和信念，這與Hochbaum的健康信念模式理念一致〔8〕;治療和程序主要是對患者進行相關(guān)治療和操作，例如膀胱沖洗、尿管護理等;監(jiān)測主要是對患者生命體征、健康相關(guān)行為(包括運動、服藥、睡眠等)、癥狀和體征的改善程度、現(xiàn)存和潛在護理問題的現(xiàn)狀等;個案管理主要包括護理會診。本研究團隊根據(jù)此次護理實踐的實際數(shù)據(jù)結(jié)合相關(guān)文獻制定了BPH老年手術(shù)患者干預(yù)方案，下一步將擴大臨床實踐，豐富和完善此方案，以期作為今后的工作指南。

護理結(jié)局又稱護理敏感型患者結(jié)局，是指可以進行連續(xù)測量的，個體、家庭或社區(qū)對護理措施反應(yīng)的一種的感知、行為或狀態(tài)〔9〕。護理結(jié)局的評價是證明護理成效和專業(yè)價值的有力證據(jù)。然而，李云峰等研究表明臨床護理缺乏對護理行動的效果評價〔10〕，說明臨床護士不重視對護理結(jié)局的評價。不重視的原因之一是護士長期接受采用“目標陳述”形式為主來評價護理效益的教育，未充分體會到評價護理成效的價值。本研究以奧馬哈系統(tǒng)成效評分量表作為評價框架，從認知、行為、狀況三方面對患者進行連續(xù)測量，客觀反映患者的主觀體驗并動態(tài)顯示了問題的解決的過程，對落實持續(xù)質(zhì)量改進具有臨床指導(dǎo)作用。另外，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的成效評分量表進行評價護理結(jié)局，能清楚看到問題解決程度，顯示了最需要改善結(jié)局的問題。本研究說明BPH老年手術(shù)患者出院后仍有健康照護的需求。

綜上所述，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)“解決患者問題為本”，對BPH老年前列腺增生老年手術(shù)患者進行了跟蹤護理，發(fā)現(xiàn)了BPH老年手術(shù)患者住院期間發(fā)生高頻率護理問題及護理干預(yù)方向，有效改善了BPH老年手術(shù)患者住院期間的護理結(jié)局，為后期建立以護理結(jié)局為導(dǎo)向的BPH老年手術(shù)患者護理方案提供了臨床依據(jù)。

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2 李乃靜，潘作東，白 雪，等.老年良性前列腺增生危險因素分析及療效評價〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(20):4527.

3 劉 莉，張 琰.實施臨床路徑的思考〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004;25(3):331-2.

4 Bowles KH.Application of the omaha system in acute care〔J〕.Res Nurs Health，2000;23(2):93-105.

5 夏振蘭，何 冰，范梅霞，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護理模式的構(gòu)建及應(yīng)用〔J〕.中華護理雜志，2012;47(8):687-91.

6 凱倫·馬丁.奧馬哈系統(tǒng):實踐、文檔和信息管理的關(guān)鍵〔M〕.第2版.內(nèi)布拉斯加州，奧馬哈:健康聯(lián)系出版社，2005.www.omahasystem.org/ChineseAppendixA.html.

7 Monoski MA，Gonzalez RR，Sandhu JS，et al.Urodynamic predictors of outcomes with photoselective laser vaporization prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia and preoperative retention〔J〕.Urology，2006;68(2):312-7.

8 章紅英，倪衛(wèi)紅，章金蘭.老年患者前列腺等離子電切術(shù)后譫妄原因分析及對策〔J〕.護理學(xué)報，2011;18(16):45-6.

9 李小妹.護理學(xué)導(dǎo)論〔M〕.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

10 李云峰，臧湔梨.護理記錄法構(gòu)化分析及其與國際護理實踐分類的比照研究〔J〕.護理學(xué)雜志，2011;26(19):1-4.