何成建，李永東，顧一峰，吳春根，李明華，宋紅梅

轉(zhuǎn)移性腫瘤致硬膜外脊髓壓迫的罹患率為5%～10%，常導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和生存率降低[1-4]。目前尚無(wú)廣為接受的治療脊髓及馬尾受壓的惡性椎體壓縮性骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[4-6]。

椎體成形術(shù)（PVP）是一種公認(rèn)的治療骨質(zhì)疏松性或轉(zhuǎn)移性椎體壓縮性骨折引起的劇烈疼痛的有效方法[7-24]。盡管PVP有很多優(yōu)點(diǎn)，但在治療有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折仍然有許多困惑和局限，因?yàn)樽⑷牍撬嗪笥锌赡芗又厣窠?jīng)壓迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。盡管文獻(xiàn)對(duì)PVP治療伴有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折有報(bào)道，但病例數(shù)少且治療經(jīng)驗(yàn)有限[18-21]。

為了克服這些缺點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種新的方法——PVP聯(lián)合介入腫瘤摘除術(shù)（ITR）——特別針對(duì)有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

2009年10月至2012年12月，對(duì)24例有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行PVP聯(lián)合ITR治療。本研究經(jīng)過(guò)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每例患者均已簽訂知情同意書(shū)。

結(jié)合患者病史以及CT和MRI掃描圖像診斷有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折。椎體腫瘤病因?qū)W均經(jīng)術(shù)前或者手術(shù)中活體標(biāo)本的組織學(xué)檢驗(yàn)而獲得。所有患者至少有1處有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折。剔除有惡性椎體壓縮性骨折但沒(méi)有神經(jīng)壓迫癥狀的患者。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 手術(shù)過(guò)程均予心電監(jiān)護(hù)以監(jiān)測(cè)血壓、心率、氧飽和度及其他生命體征。

患者俯臥位平臥于手術(shù)臺(tái)上，在透視下選擇皮膚穿刺點(diǎn)及路徑。局麻后（2%利多卡因），在持續(xù)透視監(jiān)視下，將14 G穿刺針及導(dǎo)管穿入椎體中，接著用工作套管連續(xù)擴(kuò)張穿刺路徑，直到最后1支套管到達(dá)椎弓根。在去除倒數(shù)第2支套管后，通過(guò)最后1支工作套管送入環(huán)鋸，切割椎弓根直到最后1支工作套管到達(dá)椎弓根的近端。

拔除環(huán)鋸后，通過(guò)工作套管，插入骨髓核鉗，施行椎體腫瘤摘除術(shù)。骨髓核鉗盡可能地進(jìn)入腫瘤深部，從而使更多的腫瘤組織從椎體內(nèi)摘除。最后，將5～10 ml市售聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）（Osteo-Firm，COOK Medical，Bloomington，IN，USA）注入目標(biāo)椎體中。在正、側(cè)位透視下，確保椎體被充分填充，而避免PMMA溢出或者進(jìn)入靜脈流向肺組織。當(dāng)阻力很大或者骨水泥到達(dá)受損椎體邊緣時(shí)停止注射；而當(dāng)骨水泥外溢到骨外結(jié)構(gòu)或者靜脈中時(shí)，也應(yīng)停止注射。另外，對(duì)于富血供的腫瘤，我們?cè)阢Q夾之前先對(duì)腫瘤進(jìn)行射頻消融，將腫瘤血管破壞、凝固，然后再行鉗夾（圖1、2）。

圖1 線條圖示PVP聯(lián)合ITR的手術(shù)步驟

圖2 T9椎體結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移伴壓縮骨折和神經(jīng)壓迫癥狀

1.2.2 臨床結(jié)果評(píng)價(jià) 所有患者均由2名操作者施行臨床檢查，然后分別收集術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月以及此后每年的臨床數(shù)據(jù)。在臨床檢查不能施行的情況下，每隔3個(gè)月與患者或其家屬進(jìn)行電話隨訪。影像學(xué)隨訪包括術(shù)后1、6個(gè)月和1年分別攝取脊柱病變部位正、側(cè)位平片。所有患者均在PVP術(shù)后3 d行CT檢查，確定病損部位骨水泥的分布，骨水泥滲漏到椎體之外或其他可能的局部并發(fā)癥。在術(shù)前3個(gè)月和術(shù)后每隔6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。

收集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括技術(shù)成功率、止痛效果、神經(jīng)功能及并發(fā)癥。

1.2.2.1 技術(shù)成功：定義為成功完成椎弓根穿刺，路徑連續(xù)擴(kuò)張、PVP聯(lián)合ITR而又沒(méi)有出現(xiàn)大的并發(fā)癥。

1.2.2.2 止痛效果：指疼痛的緩解情況，用VAS評(píng)分來(lái)衡量，從0分到10分，共分為4種類(lèi)型：無(wú)疼痛，疼痛緩解，疼痛無(wú)變化或疼痛加劇。我們定義VAS評(píng)分中的每降低3分或更多為臨床上顯著疼痛緩解。當(dāng)VAS疼痛評(píng)分小于等于2分被定義為無(wú)疼痛。

1.2.2.3 神經(jīng)功能損傷：用ASIA損傷等級(jí)來(lái)評(píng)估，分為A到E 5種類(lèi)型[25]：完全神經(jīng)功能損傷等級(jí)為A。不完全神經(jīng)功能損傷指ASIA損傷等級(jí)為B～D，沒(méi)有損傷等級(jí)為E。我們將ASIA損傷等級(jí)基準(zhǔn)評(píng)分每減少1分或更多定義為神經(jīng)壓迫癥狀臨床改善。完全恢復(fù)指術(shù)后ASIA損傷等級(jí)恢復(fù)到E。

1.2.2.4 手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥：分成兩類(lèi)，嚴(yán)重和輕微。需要另外增加住院時(shí)間定義為嚴(yán)重并發(fā)癥，并且包括神經(jīng)損傷、肺栓塞及術(shù)后感染。沒(méi)有嚴(yán)重后果且能繼續(xù)完成手術(shù)的并發(fā)癥定義為輕微并發(fā)癥。可以預(yù)計(jì)的輕微并發(fā)癥有骨水泥溢出、短暫的血壓下降及腹部疼痛或不適。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示描述性數(shù)據(jù)。用數(shù)字和百分?jǐn)?shù)來(lái)表示二分類(lèi)及多分類(lèi)數(shù)據(jù)。所有的數(shù)據(jù)分析都是用 SPSS version 13.0（SPSS，Chicago，IL，USA）進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

24例患者男女各12例，年齡45～75歲，平均（57±8）歲，其基本特征見(jiàn)表1。1例患者完全癱瘓（ASIA分級(jí)A），23例患者不完全癱瘓（ASIA分級(jí)B～D）（表2）。完全癱瘓的椎體分別是 T9（1例）。不完全癱瘓的的椎體分別是 T6（1 例），T7（1 例），T9（5 例），T11（3 例），T12（2 例），L1（1 例），L2（3 例），L3（1 例），L4（3 例）和 L5（3 例）。

表1 24例惡性椎體壓縮性骨折患者的臨床基本數(shù)據(jù)

2.2 技術(shù)成功率和最初臨床結(jié)果

除1例患者在術(shù)中不配合外，本組24例中23例患者成功接受了PVP聯(lián)合ITR，技術(shù)成功率為95.7%（95%CI：87%，105%）。 未出現(xiàn)感染、出血、肺栓塞、休克或者心臟停搏等并發(fā)癥。每例患者都進(jìn)行1處椎體的PVP聯(lián)合ITR，7例患者在另外的椎體只進(jìn)行了PVP術(shù)。21例患者術(shù)后疼痛都得到了緩解。2例術(shù)后立刻出現(xiàn)疼痛加劇，在靜脈注射皮質(zhì)醇后，疼痛都得到了緩解。術(shù)后所有患者的神經(jīng)壓迫癥狀都逐漸改善。術(shù)后平均住院（6.5±1.3）d（5～9 d），30 d病死率為0。CT顯示在所做的35個(gè)椎體中有11個(gè)（31.4%）發(fā)生了骨水泥溢出。溢出部位分別在椎間盤(pán)（n=3），穿刺點(diǎn)（n=1），椎旁間隙（n=4）及靜脈（n=3）。但均未出現(xiàn)溢出到椎管的情況。

2.3 臨床隨訪結(jié)果

23例伴有神經(jīng)壓迫的惡性椎體壓縮性骨折患者的疼痛及神經(jīng)癥狀隨訪結(jié)果見(jiàn)表2和表3。

表2 23例伴有神經(jīng)壓迫的惡性椎體壓縮性骨折患者的疼痛隨訪結(jié)果

表3 23例伴有神經(jīng)壓迫的惡性椎體壓縮性骨折患者的神經(jīng)癥狀隨訪結(jié)果

1個(gè)月隨訪時(shí)，10例患者疼痛消失，13例患者疼痛得到緩解。21例患者神經(jīng)壓迫癥狀得到改善或完全恢復(fù)（ASIA分級(jí)B級(jí)2例，C級(jí)1例，D級(jí)17例，E級(jí)3例），2例患者沒(méi)有變化。術(shù)后，23例患者均未出現(xiàn)臨床癥狀?lèi)夯F(xiàn)象。

6個(gè)月隨訪時(shí)，13例疼痛得到緩解的患者中的7例完全康復(fù)。由于腫瘤向其他椎體轉(zhuǎn)移，1例患者于2個(gè)月隨訪時(shí)疼痛加重；單獨(dú)用PVP術(shù)解決疼痛。21例神經(jīng)壓迫癥狀有改善患者中，6例壓迫癥狀完全消除（ASIA分級(jí)E級(jí)），癥狀未改變的2例患者中的1例癥狀得到改善。

1年隨訪時(shí)，3例在術(shù)后8，10和11月時(shí)死于腫瘤至全身衰竭，但均未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。另20例患者中，13例疼痛完全消失，4例減輕，3例增加。8例患者的神經(jīng)壓迫癥狀完全消失（ASIA分級(jí)E級(jí)），8例得到緩解或者減輕（ASIA分級(jí)D級(jí)），1例沒(méi)有變化（ASIA分級(jí)B級(jí)），3例惡化（ASIA分級(jí)C級(jí)3例）。3例患者疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀?lèi)夯饕怯捎谄渌刁w的多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移或者椎旁軟組織腫瘤。

在最終的臨床隨訪中，4例疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀得到治愈或者改善的患者和3例疼痛及腫瘤壓迫癥狀?lèi)夯幕颊咚劳?。?3例患者中，8例疼痛消失，5例減輕。7例神經(jīng)壓迫癥狀消失（ASIA分級(jí)E級(jí)），5例改善或減輕（ASIA分級(jí)D級(jí)），1例沒(méi)有變化（ASIA分級(jí)B級(jí)）。

最終的臨床隨訪評(píng)估顯示，20例患者疼痛得到緩解，其中疼痛完全消失13例，疼痛減輕7例，疼痛緩解率為 87%（95%CI：72%，102%）。19例神經(jīng)壓迫癥狀好轉(zhuǎn)，其中完全恢復(fù)9例（ASIA分級(jí)E級(jí)），改善10例（ASIA分級(jí)D級(jí)9例，C級(jí)1例），神經(jīng)壓迫癥狀緩解率為 83%（95%CI：66%，99%）。 通過(guò)Kaplan-Meier分析，生存時(shí)間的平均數(shù)及中位數(shù)分別是（19±3）個(gè)月（95%CI：12 個(gè)月，25 個(gè)月）和（14±1）個(gè)月（95%CI：12 個(gè)月，16 個(gè)月）。

3 討論

轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤壓迫脊髓是椎體轉(zhuǎn)移癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，需要及早診斷和治療。轉(zhuǎn)移性硬膜外神經(jīng)壓迫的治療目的主要是姑息性治療，重點(diǎn)是控制疼痛，保留或者恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于那些預(yù)期生存時(shí)間較短的患者，通常不選擇外科手術(shù)。另外，由于住院時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)通常會(huì)延誤原發(fā)疾病的治療，所以外科手術(shù)并不適合多發(fā)脊椎腫瘤的轉(zhuǎn)移[19，22-23]。盡管對(duì)于轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫的患者來(lái)說(shuō)，單獨(dú)放療是最普遍的治療方式，但是疼痛不能立刻得到緩解，且不徹底[19]。因此，微創(chuàng)手術(shù)，例如PVP，可能是有前景的選擇，從而能夠達(dá)到緩解疼痛及穩(wěn)定椎體的目的[24]。

盡管個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道PVP可以用來(lái)治療嚴(yán)重的椎管損傷甚至是脊髓壓迫[18-21]，認(rèn)為，只要是有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，PVP術(shù)中發(fā)生與手術(shù)有關(guān)有癥狀的并發(fā)證風(fēng)險(xiǎn)很小，甚至對(duì)有禁忌證或者相對(duì)禁忌證的患者也可以施行PVP，而且并發(fā)癥出現(xiàn)的概率也很低。但是對(duì)椎體后緣骨皮質(zhì)破壞的患者，這時(shí)就有可能將PMMA壓到硬膜外間隙或者椎旁間隙，從而對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生影響[25]。

另外，盡管未見(jiàn)對(duì)PVP術(shù)后的臨床效果與骨水泥的最佳劑量之間的關(guān)系的相關(guān)報(bào)道，但有作者認(rèn)為，在盡量減小骨水泥外溢的情況下，應(yīng)該向椎體和腫瘤內(nèi)注入盡可能多的骨水泥，以期獲得良好的手術(shù)效果[19，21]。 一項(xiàng)尸體脊椎研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá) 8 ml的骨水泥才能獲得脊椎生物力學(xué)的完整[26]。然而，隨著骨水泥注射量的增加，骨水泥溢出到骨外的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[27]。對(duì)有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者，由于轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞了椎體骨皮質(zhì)的完整性，所以很難將足夠量的骨水泥注射到靶椎體中，因此很難獲得長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果和防止椎體進(jìn)一步塌陷。

為了克服這些缺點(diǎn)和降低PVP并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，我們采用PVP聯(lián)合ITR治療有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者。與單純PVP相比，這種方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①摘除了盡可能多的椎體惡性腫瘤組織，從而能長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛；② 由于摘除了大部椎體惡性腫瘤，腫瘤壓迫癥狀得到改善和恢復(fù)；③由于向椎體內(nèi)注射了較多的骨水泥，從而阻止了椎體塌陷并且能夠長(zhǎng)期維持脊椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。

本組結(jié)果表明，87%患者在最終的臨床隨訪中都能使疼痛得到緩解或改善，這一結(jié)果跟Shimony等[19]及 Saliou 等[21]的結(jié)果相似，并且也和那些使用PVP治療良性骨質(zhì)疏松研究者所報(bào)道的80%～90%疼痛改善率結(jié)果基本一致[18-23，27]。在神經(jīng)壓迫方面，最終隨訪結(jié)果顯示83%患者完全恢復(fù)或者改善，這一結(jié)果比 Shimony等[19]結(jié)果要好。

同樣，本研究也有一些不足：①病例數(shù)較少，患者的生命周期短，由于疾病迅速進(jìn)展而帶來(lái)的病死率可能掩蓋手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺陷；②這一手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)且相對(duì)昂貴；③本法操作相對(duì)復(fù)雜，要求多名的操作者聯(lián)合完成。

總之，本研究初步結(jié)果顯示PVP聯(lián)合ITR是一種有效治療有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折的介入方法。盡管這一初步臨床結(jié)果令人鼓舞，但是仍然需要長(zhǎng)期的隨訪和擴(kuò)大樣本量。

[1]Loblaw DA，Laperriere NJ，Mackillop WJ.A population-based study of malignant spinal cord compression in Ontario [J].Clin Oncol，2003，15： 211-217.

[2]Maranzano E，Latini P.Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression：final results from a prospective trial [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，32：959-967.

[3]GilbertRW，Kim JH，PosnerJB.Epiduralspinalcord compression from metastatic tumor： diagnosis and treatment[J].Ann Neurol，1978，3： 40-51.

[4]Bach F，Larsen BH，Rohde K，et al.Metastatic spinal cord compression.Occurrence，symptoms，clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression [J].Acta Neurochir（Wien），1990，107： 37-43.

[5]Barron KD，Hirano A，Araki S，et al.Experiences with metastatic neoplasms involving the spinal cord [J].Neurology，1959，9：91-106.

[6]Schaberg J，Gainor BJ.A profile of metastatic carcinoma of the spine[J].Spine（Phila Pa 1976），1985，10： 19-20.

[7]Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et al.Vertebroplasty versusconservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures（Vertos Ⅱ）： an open-label randomised trial[J].Lancet，2010，376： 1085-1092.

[8]Evans AJ，Jensen ME，Kip KE，et al.Vertebral compression fractures：pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases [J].Radiology，2003，226： 366-372.

[9]Hulme PA，Krebs J，F(xiàn)erguson SJ，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty： a systematic review of 69 clinical studies [J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31： 1983-2001.

[10]李 卉，顧一峰，李永東，等.比較經(jīng)皮椎體成形術(shù)與保守治療對(duì)慢性疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者療效的非隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21： 921-926.

[11]McGraw JK，Lippert JA，Minkus KD，et al.Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty： results and follow-up[J].J Vasc Interv Radiol，2002，13：883-886.

[12]Legroux-Gérot I，Lormeau C，Boutry N，et al.Long-term followup of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty[J].Clin Rheumatol，2004，23： 310-317.

[13]Voormolen MH，Lohle PN，Lampmann LE，et al.Prospective clinical follow-up after percutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures [J].J Vasc Interv Radiol，2006，17： 1313-1320.

[14]Anselmetti GC，Corrao G，Monica PD，et al.Pain relief following percutaneous vertebroplasty：results of a series of 283 consecutive patients treated in a single institution[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30： 441-447.

[15]Alvarez L，Alcaraz M，Pérez-Higueras A，et al.Percutaneous vertebroplasty： functional improvement in patients with osteoporotic compression fractures [J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31：1113-1118.

[16]Ploeg WT，Veldhuizen AG，The B，et al.Percutaneous vertebroplasty as a treatment for osteoporotic vertebral compression fractures： a systematic review[J].Eur Spine J，2006，15： 1749-1758.

[17]Rousing R，Hansen KL，Andersen MO，et al.Twelve-months follow-up in forty-nine patientswith acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneous vertebroplasty： a clinical randomized study [J].Spine（Phila Pa 1976），2010，35： 478-482.

[18]張 繼，吳春根，程永德，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療累及椎管的椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤 [J].介入放射學(xué)雜志，2008，17：118-121.

[19]Shimony JS，Gilula LA，ZellerAJ，etal.Percutaneous vertebroplasty for malignant compression fractures with epidural involvement[J].Radiology，2004，232： 846-853.

[20]孫 鋼，金 鵬，易玉海，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療頸椎轉(zhuǎn)移瘤的初步研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38： 601-604.

[21]Saliou G，Kocheidael M，Lehmann P，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain management in malignant fractures of the spine with epidural involvement[J].Radiology，2010，254： 882-890.

[22]Taylor JW，Schiff D.Metastatic epidural spinal cord compression[J].Semin Neurol，2010，30： 245-253.

[23]Yang Z，Yang D，Xie L，et al.Treatment of metastatic spinal tumors by percutaneousvertebroplasty versus percutaneous vertebroplasty combined with interstitial implantation of 125I seeds[J].Acta Radiol，2009，50： 1142-1148.

[24]Quraishi NA，Gokaslan ZL，Boriani S.The surgical management of metastatic epidural compression of the spinal cord [J].J Bone Joint Surg Br，2010，92： 1054-1060.

[25]Mathis JM.Vertebroplasty for vertebral fractures with intravertebral clefts[J].Am J Neuroradiol，2002，23： 1619-1620.

[26]Schmidt R，Cakir B，Mattes T，et al.Cement leakage during vertebroplasty： an underestimated problem？ [J].Eur Spine J，2005，14：466-473.

[27]Murphy KJ，Deramond H.Percutaneous vertebroplasty in benign and malignant disease[J].Neuroimaging Clin N Am，2000，10：535-545.