郭紅亮，魏子白

(山西省長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院腫瘤科，山西長治 046000)

口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)是頭頸部腫瘤放射治療過程中常見的并發(fā)癥，90%接受放療患者會(huì)出現(xiàn)OM，同步化療則幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)OM且變得更嚴(yán)重［1，2］，輕者導(dǎo)致患者口腔及咽喉疼痛，影響患者的正常進(jìn)食，使其生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可誘發(fā)系統(tǒng)性感染，甚至影響治療計(jì)劃的實(shí)施，導(dǎo)致治療中斷。目前尚未有效防治辦法，筆者探討了中藥內(nèi)服及含漱對放射性口腔黏膜炎防治作用，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例鼻咽癌患者均來源于2010年4月～2012年3月我院收治進(jìn)行放療的患者，Ⅰ期8例，Ⅱ期32例，Ⅲ期46例，Ⅳ期9例;男74例，女21例，平均年齡(44.5±10.62)歲，隨機(jī)分成試驗(yàn)組47例和對照組48例。全部病例進(jìn)行根治性放療，每周5次，每次2Gy，鼻咽部照射總量68～76Gy/33～28次，頸部預(yù)防量50～60Gy，治療量55～70Gy，下頸、鎖骨上劑量為5O～56Gy/25～28次。2組在性別、年齡、病理類型、臨床分期、照射面積、照射劑量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 RTOG 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］:0級(jí):無變化;Ⅰ級(jí):充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥;Ⅱ級(jí):片狀黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物，或有中度疼痛，需止痛藥;Ⅲ級(jí):融合的纖維性黏膜炎，可伴中度疼痛，需麻醉藥;Ⅳ級(jí):潰瘍、出血、壞死。

2 方法

2.1 治療方法

試驗(yàn)組:內(nèi)服方(組成:水牛角30g，生地、金銀花、丹參各20g，連翹、苦參、玉竹各15g，知母12g、射干各12g，生甘草6g)用法:常規(guī)水煎服，每天1劑，分2次服用。含漱方(組成:金銀花、黃芩各30g，生甘草、薄荷葉各15g，田七片、五味子各10g)用法:水煎至1000ML溶液，適量含漱1～2min更換1次藥液，10～15min/次，3～6次。療程:從放療開始至放療結(jié)束后1周或黏膜炎緩解至≤1級(jí)。

對照組開始只用生理鹽水含漱，出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上口腔黏膜炎時(shí)0.9%生理鹽水500ml+慶大霉素5萬U+2%利多卡因10ml+地塞米松5mg含漱，用法同試驗(yàn)組。

2.2 觀察指標(biāo)

①放療開始后檢查口腔每天1次，觀察黏膜損傷程度記錄Ⅱ、Ⅲ級(jí)口腔黏膜炎出現(xiàn)的時(shí)間和療程及結(jié)束時(shí)Ⅲ級(jí)以上口腔黏膜炎發(fā)生率;②放療結(jié)束時(shí)各檢測2組20例患者唾液表皮生長因子(EGF)濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)，試劑由上海索萊寶生物科技有限公司提供。標(biāo)本采集時(shí)間為放療結(jié)束后當(dāng)日下午3PM，患者漱口后棉條置于口腔中10min，按說明書操作。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜時(shí)間與放射劑量比較

表1顯示，試驗(yàn)組出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)時(shí)間要晚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);試驗(yàn)組放射劑量到(30.2±9.45)時(shí)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)，對照組為(19.1±5.73)次時(shí)出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表12組出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜時(shí)間與放射劑量比較(±s)

表12組出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜時(shí)間與放射劑量比較(±s)

注:與對照組比較:*P＜0.01

組 別 例數(shù) 出現(xiàn)時(shí)間(d) 放射劑量(Gy)試驗(yàn)組 47 14.5±3.2* 25.2±4.25*48 9.4±1.8 16.6±3.23對照組

3.2 2組出現(xiàn)Ⅲ級(jí)口腔黏膜的時(shí)間與放射劑量比較

表2顯示，試驗(yàn)組出現(xiàn)Ⅲ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)時(shí)間要晚于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);試驗(yàn)組放射劑量到(55.7±5.45)時(shí)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)，對照組為(36.1±4.72)次時(shí)出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表22組出現(xiàn)Ⅲ級(jí)口腔黏膜時(shí)間與放射劑量比較(±s)

表22組出現(xiàn)Ⅲ級(jí)口腔黏膜時(shí)間與放射劑量比較(±s)

注:與對照組比較:*P＜0.01

組 別 例數(shù) 出現(xiàn)時(shí)間(d) 放射劑量(Gy)試驗(yàn)組47 32.5±4.5 55.7±5.45對照組48 25.6±3.7 36.1±4.72

3.3 2組出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上口腔黏膜反應(yīng)情況比較

表3顯示，試驗(yàn)組口腔黏膜Ⅲ級(jí)反應(yīng)的發(fā)生率為25.53%，對照組為47.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);試驗(yàn)組口腔黏膜Ⅳ級(jí)反應(yīng)發(fā)生率為6.38%，對照組為22.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上口腔黏膜反應(yīng)情況比較(n)

3.4 2組唾液表皮生長因子(EGF)濃度測定比較

試驗(yàn)組為(652.5±120.6)pg/ml，對照組為(382.5±51.6)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

4 討論

導(dǎo)致OM的主要是原因是射線所引起的直接黏膜損傷，常規(guī)分割時(shí)劑量達(dá)到16～22Gy就可以觀察到上皮層萎縮和變?。?］，當(dāng)劑量達(dá)30GY～40GY時(shí)，口腔炎癥累及全部口腔黏膜［5］，放療劑量達(dá)50GY時(shí)出現(xiàn)唾液分泌明顯減少，伴有吞咽和進(jìn)食困難［6］。嚴(yán)重的黏膜反應(yīng)而迫使放療中斷，致療程延長，使腫瘤組織再增殖，繼而降低腫瘤的局部控制率［7］。因此，如何避免和減輕放療引起的口腔黏膜炎對能否順利完成治療計(jì)劃至關(guān)重要，對提高患者的生存質(zhì)量和鼻咽癌的局部控制率有重要意義。但迄今仍缺乏十分有效的防治手段，是臨床上急需解決的重大課題。

中醫(yī)認(rèn)為，本病主要病因病機(jī)為放療熱毒傷陰，灼傷津液，陰津內(nèi)耗口腔黏膜不能濡潤滋養(yǎng)。病中為中焦熱毒熾盛，熱盛傷陰，陰血虛損，治法多以養(yǎng)陰生肌、涼血化瘀為主，輔以清熱解毒［8］。內(nèi)服方中以水牛角、生地清營涼血解火毒，知母、玉竹配生地養(yǎng)陰生津解火熱，苦參、銀花、連翹配助水牛角清熱解毒，丹參活血涼血，射干清熱解毒，利咽喉甘草調(diào)和諸藥，全方共奏涼血養(yǎng)陰、清熱解毒之功。內(nèi)方以銀花、黃芩清熱解毒，薄荷葉清涼透熱，五味子酸收斂、生津，田七止血定痛，生甘草解毒和諸藥。本組資料顯示，在放療開始即采用中藥內(nèi)服和含漱，能推遲Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間，提示中藥內(nèi)服和含漱可能調(diào)節(jié)患者的體質(zhì)，增強(qiáng)患者對放療的耐受量，從而對放療所致的OM有一定的預(yù)防作用;放療結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組Ⅲ級(jí)以上OM的發(fā)生率明顯低于對照組，提示中藥內(nèi)服和含漱能抑制炎癥反應(yīng)，減輕放射性口腔黏膜損傷，減輕患者痛苦，從而利于提高患者對放療的依從性。

EGF在保持黏膜上皮屏障的完整性及促進(jìn)黏膜損傷的愈合中起著非常重要的作用。Joel的研究發(fā)現(xiàn)，EGF在放療第1周開始顯著下降，在放療過程中持續(xù)下降［9］。國外的研究也證實(shí)，EGF水平與口腔黏膜損傷成負(fù)性相關(guān)［10］。本組資料顯示，中藥內(nèi)服和含漱組在放療結(jié)束時(shí)唾液EGF水平明顯高于對照組，提示可能中藥防治對口腔唾液腺有一定的保護(hù)作用，這可能是其作用機(jī)制之一。

綜上，采用中藥內(nèi)服和含漱能升高患者唾液EGF水平，保護(hù)口腔黏膜，從而預(yù)防放療患者OM的發(fā)生，并減少Ⅲ級(jí)以上OM的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，有利放療的順利進(jìn)行。

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