吳玲霞 向 謙 蒲 紅

四川省成都市成都大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，四川成都610081

腹水是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)并發(fā)癥，腹水患者易并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，其發(fā)生率占肝硬化腹水住院患者的10%～30%[1-2]，盡管現(xiàn)在早期診斷及及時(shí)使用有效抗生素，SBP死亡率下降，但其住院死亡率仍高達(dá)30%～40%。目前對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷主要依靠癥狀、體征及腹水檢查。但其受多因素影響。若能找到一種方法早期預(yù)測(cè)細(xì)菌感染，及早使用強(qiáng)有力抗生素，對(duì)改善預(yù)后或有幫助。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是降鈣素的前體物，為116個(gè)氨基酸糖蛋白，在人體內(nèi)的半衰期約為20～24 h，穩(wěn)定性好；在正常人血清中含量極低，在除甲狀腺創(chuàng)傷或腫瘤外，只在嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高，是一種非常敏感特異的血清學(xué)標(biāo)志[3-4]。PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染（2～3 h后）早期即可升高，具有早期診斷價(jià)值；PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，可作為判斷病情與預(yù)后以及療效觀察的可靠指標(biāo)之一。該研究于2011年1月—2012年12月研究檢測(cè)SBP患者的PCT水平，動(dòng)態(tài)觀察其變化情況，探討其在SBP早期診斷中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院消化科住院的肝硬化腹水患者，按有無(wú)SBP分為兩組，其中SBP患者30例，非SBP的肝硬化腹水患者50例。SBP患者男23例，女7例，年齡最大62歲，最小35歲，平均年齡43.5歲。非SBP患者男41例，女9例，年齡最大66歲，最小37歲，平均年齡45歲。SBP住院天數(shù)7 d～9個(gè)月，非SBP住院天數(shù)10 d～2個(gè)月，患者均行胸部X片、大便常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，排除肺部、泌尿系及腸道細(xì)菌感染，將入院時(shí)合并消化道出血患者排除在外，同時(shí)排除合并腹腔臟器破裂及空腔臟器穿孔所致急性彌漫性腹膜炎。所有患者均予以積極保肝、利尿、支持治療，合并SBP者，均經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，對(duì)頭孢哌酮他唑巴坦過(guò)敏者，使用莫西沙星抗感染。3～5 d后據(jù)治療效果及藥敏結(jié)果治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化診斷均符合2000年全國(guó)第10次病毒性肝炎及肝病學(xué) 會(huì)議方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀體征：可有不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹瀉，查體：腹部張力增高，程度不等的壓痛、反跳痛。也可以沒(méi)有癥狀體征；②腹水培養(yǎng)陽(yáng)性；③腹水中多形核白細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)>250×106/L；④排除腹腔內(nèi)外科感染。

1.3 PCT測(cè)定

采用中新科炬NS3001免疫層析儀檢測(cè)血漿PCT水平。

1.4方法

所有患者均在入院當(dāng)天查PCT、血常規(guī)，腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)及細(xì)菌涂片檢查。入院第2天、第3天各復(fù)查PCT 1次。出院時(shí)或病情惡化時(shí)查PCT 1次。比較SBP組與非SBP組入院當(dāng)天PCT、WBC、PMN數(shù)值，并比較SBP存活組、死亡組及非SBP存活組與死亡組PCT變化情況，了解PCT檢測(cè)對(duì)于SBP的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組樣本間采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 入院當(dāng)天各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

兩組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），SBP組5例腹水培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，非SBP組腹水培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；SBP組PCT水平明顯高于非SBP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SBP組PMN計(jì)數(shù)明顯高于非SBP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較情況

2.2 血漿PCT水平與預(yù)后的關(guān)系

經(jīng)綜合治療，65例患者好轉(zhuǎn)出院，死亡15例，SBP組死亡10例，非SBP組死亡5例，存活患者PCT值均較低，非SBP組PCT不超過(guò)入院時(shí)水平，SBP組較入院時(shí)明顯降低，接近正常參考值，死亡患者治療后PCT值逐漸升高，且SBP組明顯高于非SBP組。

SBP組入院第1天存活組與死亡組PCT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院第3天、第3天及治療后，存活組PCT值明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 SBP組存活患者與死亡患者血漿PCT水平比較

非SBP組入院第1天、第2天、第3天及治療后，存活組PCT值均明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 非SBP組存活患者與死亡患者血漿PCT水平比較

3 討論

肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)病情兇險(xiǎn)，死亡率升高。臨床常用癥狀（發(fā)熱、腹痛），體征（腹部壓痛、反跳痛、肌緊張），血常規(guī)，腹水檢查有核細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN、腹水培養(yǎng)等指標(biāo)判斷。但肝硬化患者免疫力低下，對(duì)炎癥刺激反應(yīng)弱[6]，早期體溫升高不明顯；大量腹水患者腹部體征常不典型；肝硬化患者常合并脾功能亢進(jìn)，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可無(wú)明顯升高，腹水培養(yǎng)受多種因素影響，且需3 d后才能出結(jié)果，不能作為早期判斷依據(jù)；腹水PMN是目前最常用于判斷SBP的指標(biāo)，但為人工計(jì)數(shù)，受人為因素影響較大，大量腹水時(shí)可能升高不明顯，且部分患者腹水培養(yǎng)陽(yáng)性而PMN不高。該研究旨在尋找一種安全，有效，靈敏的檢查方法，早期判斷腹水感染情況，早期使用抗生素治療，以改善預(yù)后[7]。

降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是降鈣素的前體物，生理情況下，由甲狀腺 C細(xì)胞產(chǎn)生[8]，在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌癥發(fā)熱、移植物宿主排斥反應(yīng)或自身免疫性等疾病時(shí)PCT濃度不增加或輕微增加。在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染時(shí)，因機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的反應(yīng)，甲狀腺以外的器官分泌大量PCT[9-10]，導(dǎo)致血清PCT水平明顯增加，這就決定了PCT的高度特異性，因此也可用于各種臨床情況的鑒別診斷；PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)，不被類固醇等藥物治療影響，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為判斷病情與預(yù)后以及療效觀察的可靠指標(biāo)。目前血清PCT測(cè)定可以作為急性參數(shù)鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染性炎癥，監(jiān)測(cè)有感染危險(xiǎn)的患者以及需要重癥監(jiān)護(hù)患者，用來(lái)探測(cè)細(xì)菌感染的全身影響或檢測(cè)膿毒性并發(fā)癥，評(píng)價(jià)嚴(yán)重炎癥性疾病，如SIRS或MODF等臨床進(jìn)程及預(yù)后[5]，由于細(xì)菌內(nèi)毒素在PCT增加過(guò)程中擔(dān)任了至關(guān)重要的角色，從腸道釋放細(xì)胞因子或細(xì)菌移位可能誘導(dǎo)PCT的產(chǎn)生[11-12]。

該研究中SBP患者PCT水平較非SBP患者明顯升高。與腹水PMN同步升高。表明臨床檢查肝硬化腹水患者PCT水平對(duì)SBP的診斷有重要價(jià)值。

SBP死亡組隨著病情進(jìn)展，PCT水平持續(xù)升高，死亡前PCT明顯升高。非SBP死亡組隨病情進(jìn)展，PCT水平也有升高，但低于SBP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SBP存活病人PCT水平均隨病情好轉(zhuǎn)逐漸降低，出院時(shí)接近正常值。非SBP組存活病人PCT持續(xù)低水平。說(shuō)明血漿PCT水平與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，持續(xù)升高提示預(yù)后不良。

PCT檢查具有快速，操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者易于接受。在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)明顯升高。因此檢測(cè)血清PCT水平對(duì)肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者的早期診斷和預(yù)后判斷有一定的臨床價(jià)值。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1854-1855.

[2] 竇曉光.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷與治療[J].中華肝臟病雜志，2008，16(6):408-410.

[3] 羅淑娟，饒花平.降鈣素原的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，21（18）：3565-3567.

[4] Wacker C,Prkno A,Brunkhorst FM,et al.Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Infect Dis，2013，31(12):S1473-3099.

[5] Azevedo JR,Torres OJ,Czeczko NG,et al.Procalcitonin as a prognostic biomarker of severe sepsis and septic shock[J].Rev Col Bras Cir，2012，39(6):456-461.

[6] 李顯勇，夏剛.自發(fā)性腹膜炎對(duì)慢性肝衰竭預(yù)后的影響[J].實(shí)用肝病雜志，2010，13(10):375-376.

[7] 王世乾，申林杰，張國(guó)柄，等.慢性重型肝炎患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎144 例分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(10):2664-2665.

[8] Hatzistilianou M.Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in infections[J].The Scientific World Journal，2010，10:1941-1946.

[9] 何靜,盧衛(wèi)國(guó).聯(lián)合測(cè)定血清PCT與CRP對(duì)感染性疾病的診斷價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(15):1904-1905.

[10] 喬世巖,周晶珠,王巖.血清降鈣素原和 C反應(yīng)蛋白在全身感染性疾病中的臨床意義[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009（11）：2558-2559.

[11] Kotecha HL,Arora A,Chawlani R,et.Low eosinophil count predicts in-hospital mortality in cirrhosis with systemic inflammatory response syndrome[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013：13.

[12] 張崴,張世蘭,王海濱.肝硬化患者血漿降鈣素原與腸黏膜損傷的關(guān)系[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,7（2）：622-623.