祝文斌 馬鎮(zhèn)川 季衛(wèi)鋒

(浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053)

隨著人口老齡化，老年手術病人越來越多，譫妄是老年患者，尤其是85 歲以上高齡患者髖關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥[1]。譫妄的發(fā)生與術后功能恢復和死亡率密切相關，故圍手術期譫妄的處理受到越來越多學者的重視。BenjaminDR 等[2]報道接受髖部骨折手術的老年患者術后譫妄發(fā)生率為5%-61%，髖關節(jié)置換術后譫妄會嚴重影響髖部骨折的正常治療和療效，甚至增加病死率[1]。

我院自2006年01月至2011年06月期間行髖關節(jié)置換治療353 例病人，其中全髖關節(jié)置換161 例，人工股骨頭置換192 例。術后發(fā)生譫妄61 例。其中20 例患者術前有譫妄發(fā)作史，老年癡呆病史或其他干擾本試驗精神疾病史者予以排除，故入選病例41 例，隨機分為兩組使用防己地黃湯和奧氮平治療，將兩組資料對照研究并作回顧性分析如下。

1 資料及方法

1.1 病例資料

本組41 例，男18 例，女23 例。年齡66～94 歲，平均77.16±5.93 歲。其中全髖關節(jié)置換18 例，人工股骨頭置換23 例。伴有高血壓病21 例，糖尿病10 例，中風后遺癥1 例，慢性支氣管炎5 例，心律失常5 例，腎功能不全1 例。所有病例術前經麻醉科和相關科室會診無手術禁忌證后行手術治療。

1.2 手術資料

手術采用腰-硬聯合麻醉或靜吸復合全身麻醉，手術時間60～120min，平均82min；術中及術后出血200～800mL，平均427mL；術中輸液800～2000mL，平均1337mL；術中及術后輸血者13 例，輸血200～600mL，平均356mL。術中監(jiān)測心電、血壓、脈搏及血氧飽和度。術后均使用鎮(zhèn)痛泵，重復使用止痛藥12 例。

1.3 評定標準

術后對患者采用精神錯亂鑒定方法(confusionassessmentmethodCAM)評估。CAM 是來源于DSM-Ⅲ的更為簡練的診斷系統，為非精神病專業(yè)醫(yī)生鑒定譫妄所用。快速診斷譫妄只需以下4 個特征：(1)急性起病，病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。確診譫妄需要(1)、(2)存在，同時伴有(3)或(4)兩者或兩者之一。整個評估過程不超過5min，具有較高的診斷符合率[3]。譫妄確診后，即進行簡明精神病評定量表(BPRS)評分和臨床療效總評量表病情嚴重程度(CGI-SI)評分[4]。

2 治療方法

2.1 治療基礎病變

對術后出現譫妄的患者仔細尋找誘因，進行必要的輔助檢查，如：血、尿常規(guī)、生化類、血氣分析，必要時可行腦電圖，腦部CT 和腰穿檢查。積極治療基礎疾病。

2.2 常規(guī)處理

加強護理及心理安慰，保持病房適合的光線，減少人為刺激。術后吸氧，嚴密觀察生命體征，保持血氧飽和度在90%以上。

2.3 藥物治療

采用開放性對照研究，按發(fā)病時間先后順序隨機分為防己地黃湯治療組(21 例)、奧氮平治療組(20 例)。A 組采用防己地黃湯治療，藥用生地黃90g，防己24g，防風24g，桂枝12g，甘草15g。每天1 劑水煎服。B 組采用奧氮平(美國禮來公司生產，商品名：再普樂5mg/片)治療，起始劑量每天1.25～25mg 頓服，之后每天1.25～20mg，觀察2 周療效。

2.4 療效評定

比較治療前后CGI-SI 評分和BPRS 評分總分的減分率以評定療效。BPRS 減分率[減分率計算公式：(治療前分-治療后分)/(治療前分-18)*100%]≥75%為治愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，＜25%為無效。

2.5 統計學處理方法

采用t 檢驗、卡方檢驗和秩和檢驗，P ＜0.05 認為具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般情況及手術資料比較見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者手術資料比較

兩組患者在年齡、性別等術前一般情況無明顯差異。兩組在麻醉方式、手術時間、輸液量、出血量等方面差異無統計學意義。

3.2 BPRS 評分減分率比較

治療結束時，A 組中有19 例顯著進步或治愈；B 組中有18 例顯著進步或痊愈：秩和檢驗的結果顯示統計量為0.23、P 值為0.870，兩組間無顯著差異，具體分布見表3。

表3 兩組BPRS 評分減分率分布

3.3 治療前后CGI-SI 評分比較

結果顯示治療前后兩組的CGI-SI 評分均有明顯下降，A組和B 組治療前后比較均具有顯著差異，說明兩種藥物對譫妄具有良好療效，見表4。而兩組間治療前和治療后的CGISI 評分差值比較無顯著差異，見表5。

表4 兩組治療前后CGI-SI 評分比較

表5 兩組治療后CGI-SI 評分差值比較

3.4 安全性

防己地黃湯治療組在治療中無明顯不良反應；奧氮平治療組中有1 例出現嗜睡癥狀，無其他不良反應，未經特殊處理后好轉。

4 討論

譫妄是術后常見的一種急性精神錯亂狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦綜合征，尤其是老年患者術后常見的并發(fā)癥之一。臨床觀察發(fā)現髖部骨折圍手術期譫妄發(fā)病在骨科患者中較高，主要因為該類患者多是老年且常合并多臟器疾病[5]。

隨著社會人口結構老齡化的進程，接受髖關節(jié)置換的高齡患者將越來越多。術后譫妄的發(fā)生不僅增加了人工假體松動和斷裂、關節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，還會延長患者住院時間、增加住院費用，延遲術后功能恢復，甚至可能導致死亡率的增加[6-7]。CreditorM 等[8]認為譫妄在術后不良后果鏈中起著中心作用，最終導致功能丟失和失去自主生活能力，是死亡率和致殘率增加的一個重要原因。因此對于髖關節(jié)置換術后譫妄的防治應給予足夠的重視。

譫妄的發(fā)病原因和機制目前尚未完全闡明，老年患者術后譫妄可能是在大腦衰老退行性變化基礎上，多種因素相互作用導致大腦神經遞質的改變有關。乙酰膽堿的下降和多巴胺的升高可能是引起術后譫妄的重要因素[9-10]。奧氮平能選擇性地作用于間腦邊緣系統多巴胺能神經元，對改善精神癥狀有較好的療效，作為新型非典型抗精神病藥物，與氟哌啶醇相比較，在譫妄病人的治療中有更高的安全性[11]。

譫妄屬于中醫(yī)“癲狂癥”范疇，《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！睆埥橘e注：“心不明則神無所主，而臟腑相使之道閉塞不通”。因此，補養(yǎng)心血，滋養(yǎng)臟腑經絡之使道，協調臟腑功能，對正常發(fā)揮心主神明的功能有重要意義。老年患者多氣血漸虧，接受關節(jié)置換手術損傷血絡，致血離脈外，終致氣血虧虛。因心肝陰血虧虛，故不能滋潛風陽，致肝風上擾而心火熾盛。風熱上擾，神識錯亂，故病如狂狀，而脈來浮大。又因風升而氣涌，氣涌而痰逆，痰濁上聚于心，則精神昏亂，故獨語不休。其病機為“血虛火盛，肝風內動”，故治宜滋陰降火，養(yǎng)血熄風，通絡透表。方用防己地黃湯?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治篇》云：“防己地黃湯治病如狂狀，妄行獨語不休，無寒熱，其脈浮?！苯M成：防己一錢、桂枝三錢、防風三錢、甘草二錢、生地黃二斤絞汁。此乃“治風先治血，血行風自滅”之意。方中以生地黃為君，滋養(yǎng)陰血，熄風降火；桂枝為臣，主入心經，通陽利水，活血通絡；佐以防風、防己祛風透表、清熱利濕；甘草為使，養(yǎng)陰瀉火，益氣補中。

本組研究結果表明，兩組的CGI-SI 評分較治療前均有明顯下降(P<0.05)，具有顯著性差異，A 組、B 組的BPRS 評分減分率評估顯效率分別為90.47%、90.00%，BPRS 評分減分率比較兩組差異沒有統計學意義(P>0.05)。兩組治療前后的CGI-SI 評分均有明顯下降，(P<0.05)。提示患者癥狀均有較明顯的改善，說明防己地黃湯在治療髖關節(jié)置換術后譫妄與奧氮平有相似的療效，且治療量均無明顯不良反應。故我們建議患者行髖關節(jié)置換術后出現譫妄時，在加強護理、嚴格監(jiān)測生命體征、積極治療原發(fā)病等基礎上，可考慮合用防己地黃湯行中西醫(yī)結合綜合治療。

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