沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 李 瑾，吳國強(qiáng)，高廣榮，張 成，張雪峰

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因具有立體三維成像及靈活精準(zhǔn)的仿真手腕等技術(shù)優(yōu)勢，明顯提高了深部狹小空間內(nèi)的可操作性與精準(zhǔn)性，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更適合完成盆腔復(fù)雜手術(shù)。2012年4月我科為1例直腸子宮內(nèi)膜異位癥患者成功施行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直腸聯(lián)合子宮切除術(shù)?；颊吲?，47歲，因“左下腹疼痛2月”來診，經(jīng)期疼痛明顯。腸鏡檢查提示距肛門7 cm處有一不規(guī)則結(jié)節(jié)狀隆起性腫物，表面糜爛。超聲內(nèi)鏡檢查提示腸壁內(nèi)生性腫物，呈略低回聲團(tuán)塊，中心見多發(fā)囊性低回聲區(qū)，病變與固有肌層分界不清，腸壁外漿膜尚可，考慮直腸內(nèi)生性腫物。病理未見惡性腫瘤細(xì)胞。盆腔CT檢查提示直腸壁增厚，見直徑2.0 cm軟組織低密度灶，系膜內(nèi)見腫大淋巴結(jié)。肝臟多發(fā)囊性病變。子宮明顯增大。血常規(guī):WBC 5.61×109/L，RBC 4.48×1012/L，Hb 125g/L，PLT 231×109/L。肝腎功能、凝血指標(biāo)及心電圖檢查均正常。臨床診斷:直腸占位，子宮內(nèi)膜異位癥?氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取膀胱截石位。四孔法置入Trocar，臍部右上方3～4 cm處穿刺12 mm Trocar作為觀察孔。建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入30度腹腔鏡。于右側(cè)腋中線與髂前上棘連線處穿刺8 mm Trocar，建立主操作孔，觀察孔水平左側(cè)鎖中線處穿刺8 mm Trocar，建立副操作孔。主操作孔與觀察孔連線中點(diǎn)上2 cm處穿刺12 mm Trocar作為輔助操作孔，用于助手沖洗、牽拉等操作。機(jī)械臂塔對好“甜蜜點(diǎn)”后經(jīng)患者右下方推入，將達(dá)芬奇系統(tǒng)3D腹腔鏡連接于觀察孔，1號臂連接于主操作孔，2號臂連接于副操作孔，分別置入超聲刀、雙極電凝抓鉗。助手根據(jù)手術(shù)需要更換手術(shù)器械。探查腹腔，見子宮明顯增大，直徑約9 cm，與直腸前壁廣泛粘連，雙側(cè)卵巢分布多個巧克力樣囊腫，考慮患者子宮內(nèi)膜異位可能性大，與家屬交待病情后決定行全子宮聯(lián)合直腸前切除。采用右側(cè)入路游離直腸，在乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜返折處切開后腹膜，沿Toldt筋膜分離乙狀結(jié)腸系膜。向上分離至腸系膜下動脈根部，妥善保護(hù)下腹下神經(jīng)叢及下腹下神經(jīng)。清掃腸系膜下動脈根部的脂肪及淋巴組織，近根部0.5 cm處用Hem-o-lok夾閉腸系膜下動脈，超聲刀離斷血管。沿乙狀結(jié)腸系膜的分離平面向下分離，于直腸后間隙銳性分離直腸系膜至預(yù)切平面。超聲刀依次離斷子宮圓韌帶、闊韌帶前后葉、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動脈，直至膀胱子宮返折處，銳性分離子宮后壁及部分闊韌帶后葉與直腸前壁的粘連，注意保證直腸壁完整，推開膀胱至宮頸外口水平。Ⅲ型碘伏沖洗陰道。保留雙側(cè)卵巢。切開直腸兩側(cè)盆底腹膜，沿Denonvillier筋膜于陰道后方游離直腸前壁。用超聲刀切斷側(cè)韌帶，妥善保護(hù)下腹下神經(jīng)。超聲刀離斷陰道壁，切除子宮。在距直腸病變遠(yuǎn)端5 cm處離斷直腸系膜，3 cm處用腔鏡下切割閉合器切斷閉合遠(yuǎn)端直腸。超聲刀切斷乙狀結(jié)腸系膜，直達(dá)病變近端10 cm處的乙狀結(jié)腸壁，將子宮標(biāo)本及其近端腸管裝入塑料袋經(jīng)陰道拉出體外，在預(yù)切斷線處切斷乙狀結(jié)腸(圖1)。近端腸管置入吻合器抵釘座，荷包縫合后還納腹腔。以3-0無菌薇喬線連續(xù)縫合陰道殘端。肛門置入管狀吻合器，與抵釘座對接后，擊發(fā)完成吻合。盆腔用溫蒸餾水反復(fù)沖洗浸泡。手術(shù)歷時320 min，術(shù)中出血量約50 ml。術(shù)后查看標(biāo)本，直腸系膜完整，切除范圍充分。子宮完整切除?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后次日排氣、進(jìn)食。第7天出院，無并發(fā)癥發(fā)生。病理診斷為:直腸子宮內(nèi)膜異位。

圖1 經(jīng)陰道拖出直腸

討 論 直腸子宮內(nèi)膜異位癥于1908年最早由Meyer等提出，是指具有生長活力的子宮內(nèi)膜累及直腸壁并呈非癌性生長，占子宮內(nèi)膜異位癥的12% ～37%［1］。子宮內(nèi)膜異位癥的治療至今仍十分棘手。手術(shù)是治療的第一選擇。腹腔鏡是目前推崇的最好手段［2］。然而，對于盆腔粘連嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡的顯露及操作均受限制，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)率增加。且婦科醫(yī)生在遇子宮內(nèi)膜異位癥侵及直腸時，如無普通外科醫(yī)生的協(xié)助多放棄手術(shù)。因此，目前因子宮內(nèi)膜異位行腹腔鏡子宮直腸聯(lián)合切除的報(bào)道甚少［3］，達(dá)芬奇下此類手術(shù)更未見報(bào)道。

Da Vinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)與普通腹腔鏡相比，自動化程度高，術(shù)野顯露更加符合術(shù)者的意愿。操作可進(jìn)行7個自由度、540度的旋轉(zhuǎn)，決定了此系統(tǒng)具有極佳的操作靈活性，同時，此系統(tǒng)立體視覺功能與10～15倍的放大作用使術(shù)野顯示更加清晰、逼真，并且消除了震顫，使術(shù)者操作更精細(xì)。這些特點(diǎn)極大地減少了手術(shù)誤操作的可能性，可完成狹小空間內(nèi)腹腔鏡及開腹難以進(jìn)行的操作，克服了單純腹腔鏡及開腹手術(shù)的諸多不足，手術(shù)安全性明顯提升。增加了術(shù)者完成復(fù)雜手術(shù)的信心［4］。

我們在成功完成42例達(dá)芬奇直腸癌手術(shù)后，獨(dú)立施行了此例技術(shù)難度較高的盆腔聯(lián)合臟器切除手術(shù)，手術(shù)歷時320 min，雖然盆腔粘連較重但術(shù)中失血較少，可清晰顯露雙側(cè)輸尿管并加以保護(hù)，手術(shù)艱難但順利。我們未啟動第Ⅲ臂，因此助手協(xié)助暴露較辛苦。手術(shù)標(biāo)本經(jīng)陰道取出，腹部無輔助口，既減輕了術(shù)后疼痛又減少了子宮內(nèi)膜切口種植的機(jī)會，凸顯了達(dá)芬奇系統(tǒng)的微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)后康復(fù)極快，手術(shù)次日即可進(jìn)食、下床活動。直腸標(biāo)本經(jīng)陰道取出為以后行直腸癌手術(shù)標(biāo)本取出途徑提供了另一條啟示，女性低位直腸癌患者，腫瘤直徑在5 cm以下時，可考慮切開陰道后壁，經(jīng)陰道取出標(biāo)本。

雖然達(dá)芬奇系統(tǒng)設(shè)備昂貴，醫(yī)療成本較高，但對于技術(shù)難度較高的盆腔手術(shù)確是物有所值，是醫(yī)患雙贏的有利工具，具有無可比擬的應(yīng)用前景。

［1］ 黃美近，黃弈華，汪建平，等.直腸子宮內(nèi)膜異位癥16例臨床分析［J］.中華胃腸外科雜志，2003，6(1):24-26.

［2］ 夏書琴.子宮內(nèi)膜異位癥的治療現(xiàn)狀［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2007，39(10):1161-1163.

［3］ Dara? E，Ballester M，Chereau E.Laparoscopic versus laparotomic radical en bloc hysterectomy and colorectal resection for endometriosis［J］.Surg Endosc，2010，24(12):3060-3067.

［4］ 張雪峰，李瑾，郭一君，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸前切除一例［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(19):216-217.