孟 醒,馬 寧,王鵬宇

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193)

1983年,Morshall和warren從慢性活動(dòng)性胃炎病人的胃黏膜中分離出了幽門螺桿菌(HP)。之后,隨著對HP致病機(jī)制研究的日益增多,最終證實(shí),HP感染是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等很多消化系統(tǒng)疾病的重要病因之一[1-3]。中藥對于HP感染性消化系統(tǒng)疾病的治療也更趨向于對HP的清除治療[4]。目前,中藥治療HP性消化系統(tǒng)疾病的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)并沒有得到系統(tǒng)地分析和評價(jià)。為此,筆者收集自1990年以來有關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行調(diào)查分析,為今后中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病的有效性及安全性打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 檢索近20年(1990年1月-2010年12月)在國內(nèi)發(fā)表的中藥治療中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)。主要通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、

中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。瀏覽文獻(xiàn)題目、摘要、關(guān)鍵詞或全文,在中藥治療消化系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)中,凡提及HP的檢測及清除療效的臨床文獻(xiàn)均納入研究。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象限制為單純中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)。排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、專門的不良反應(yīng)報(bào)道及藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等非臨床療效研究;排除消化系統(tǒng)以外的疾病伴HP感染為治療對象的文獻(xiàn);排除治療組中運(yùn)用中西醫(yī)聯(lián)合用藥干預(yù)的文獻(xiàn)。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 資料提取 四名評價(jià)者各自獨(dú)立地對入選的研究進(jìn)行資料摘錄。從每一個(gè)納入的臨床資料中提取以下資料和數(shù)據(jù):作者、作者單位、發(fā)表年限、文章題目、發(fā)表雜志名稱、幽門螺旋桿菌的檢測診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)類型、文章類型、是否有臨床干預(yù)、受試者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、是否描述各組干預(yù)措施及細(xì)節(jié)、對照設(shè)立情況、盲法的應(yīng)用、是否進(jìn)行了樣本含量的估算、干預(yù)組及對照組的治療措施和基線相似性比較情況、中西醫(yī)對照情況、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、不良事件例數(shù)、不良反應(yīng)、是否進(jìn)行生活質(zhì)量評估、隨訪、退出和失訪情況、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及情況、在提取結(jié)果出現(xiàn)差異時(shí)經(jīng)討論決定,如果討論決定不了,咨詢其他評價(jià)者。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容 針對所有中藥治療中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗(yàn)文獻(xiàn),依據(jù)Jadad標(biāo)準(zhǔn)[5]制定有關(guān)科學(xué)研究設(shè)計(jì)要求的項(xiàng)目如有關(guān)HP的檢測方法、樣本含量預(yù)估、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的應(yīng)用、受試者的納入排除情況、對照治療的情況、盲法的運(yùn)用、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、退出、失訪及脫落病例描述及不良事件分析等進(jìn)行文獻(xiàn)評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 通過電腦資料庫和手檢:從1990年1月-2010年12月以來得到治療文獻(xiàn)治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病文獻(xiàn)141篇,經(jīng)由閱讀摘要,根據(jù)納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)與排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),得到治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病的臨床文獻(xiàn)37篇,占27.66%。該37篇文獻(xiàn)為本次研究的對象。

2.2 有關(guān)HP的檢測方式各異,缺乏統(tǒng)一性 37篇文獻(xiàn)中32.43%的文獻(xiàn)并未明確說明HP的檢測診斷方式,在剩余67.57%明確說明HP檢測方式的文獻(xiàn)中采用的方式各異,沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。29.73%(11/37)的文獻(xiàn)采用組織學(xué)檢測;21.62%(8/37)文獻(xiàn)采用尿素呼氣試驗(yàn);24.32%(9/37)采用快速尿素酶試驗(yàn);5.41%(2/37)采用血清HP抗體檢測。同時(shí)采用組織學(xué)檢測、尿素呼氣試驗(yàn)的文獻(xiàn)僅1篇;同時(shí)采用組織學(xué)檢測、快速尿素酶試驗(yàn)的文獻(xiàn)有2篇;同時(shí)采用組織學(xué)檢測、尿素呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)的文獻(xiàn)有1篇;僅采用1種方法的占75.68%(28/37)。

2.3 樣本含量不合理 本次研究納入的37篇臨床試驗(yàn)都是優(yōu)劣性臨床試驗(yàn),沒有文獻(xiàn)按照優(yōu)劣性臨床試驗(yàn)樣本量計(jì)算方法估計(jì)樣本量。59.46%(22/37)的文獻(xiàn)樣本量在100例以下,樣本含量普遍偏小,影響研究結(jié)論的可靠性。個(gè)別文獻(xiàn)試驗(yàn)組和對照組的樣本含量相差太大,影響試驗(yàn)的均衡性,難免會影響到研究結(jié)論的可靠程度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法缺乏合理性,統(tǒng)計(jì)方法繁多,沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 37篇文獻(xiàn)中35.14%(13/37)篇文獻(xiàn)中采用的頻數(shù)比;18.92%(7/37)文獻(xiàn)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差;29.73%(11/37)文獻(xiàn)采用卡方檢驗(yàn);2.70%(1/37)文獻(xiàn)采用秩和試驗(yàn);29.73%(11/37)文獻(xiàn)采用了 t檢驗(yàn);8.11%(3/37)文獻(xiàn)采用其他方法;32.43%(12/37)文獻(xiàn)沒有描述其統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用1種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的占35.14%(13/37);采用其中兩種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的文獻(xiàn)占18.92%(7/37);采用3種及以上的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的占16.22%(6/37)。

2.5 對受試者的納入排除標(biāo)準(zhǔn)描述較少 37篇文獻(xiàn)中僅有21篇文獻(xiàn)提及有關(guān)受試者的納入排除情況,多數(shù)文獻(xiàn)并未詳細(xì)描述納入排除情況。

2.6 對照組治療方法不統(tǒng)一,缺乏代表性 37篇文獻(xiàn)雖然35篇文獻(xiàn)應(yīng)用了對照的方法,但對照組治療方法種類繁多。81.08%的文獻(xiàn)采用了西藥作對照,94.59%采用了中藥作對照,但是對照藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)不一,有選擇單味中藥也有選擇聯(lián)和用藥的方法,同時(shí)還有中藥店復(fù)方進(jìn)行對照,對照方法不一沒有相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對照,缺乏代表性。

2.7 盲法應(yīng)用實(shí)施不夠普遍 研究文獻(xiàn)中20(54.05%)篇文獻(xiàn)提到采用盲法,但未進(jìn)行描述,沒有文獻(xiàn)提到采用雙盲方法或是單盲的方法,其余文獻(xiàn)均未提及盲法。由此可見在臨床試驗(yàn)中,盲法的應(yīng)用應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng),目前掌握的文獻(xiàn)中盲法的應(yīng)用還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,研究方法的不合理及不規(guī)范會對研究結(jié)果造成很大影響,必定會大大降低研究結(jié)果的可信度及真實(shí)性。

2.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 89.19%(33/37)的文獻(xiàn)報(bào)道了治療組及對照組的相關(guān)HP檢測的陽性患者例數(shù)、轉(zhuǎn)陰例數(shù)及清除率;29.73%(11/37)進(jìn)行了治療組的胃鏡檢查,27.03%(10/37)進(jìn)行了對照組胃鏡檢查。

2.9 缺少退出和失訪病例的記錄和分析 94.59%(35/37)的文獻(xiàn)未報(bào)道有關(guān)病例的退出;97.30%(36/37)的文獻(xiàn)未報(bào)道有關(guān)病例的失訪和剔除,即使報(bào)道了,也未進(jìn)行意向分析,在結(jié)論推導(dǎo)未分析退出、失訪和剔除病例對研究結(jié)論的影響,導(dǎo)致結(jié)論的真實(shí)度和可信度有所降低。

2.10 缺乏對不良反應(yīng)或副作用重視 21.62%(8/37)文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)或毒副作用,其中僅有1篇文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)但無不良反應(yīng)發(fā)生;僅有6篇文獻(xiàn)提到了有惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。而按照規(guī)范的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)GCP要求,一定要對藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和報(bào)道,無論有無不良反應(yīng)。在所分析的文獻(xiàn)中,對不良反應(yīng)或副作用的重視程度不夠,影響了結(jié)論的可信程度。

2.11 隨訪數(shù)量明顯不足 37篇中明確提出隨訪只有16.22%(6/37),其余31篇文章均未提到隨訪情況,大量隨訪資料有利于臨床的指導(dǎo),以鞏固療效,以了解疾病的治療效果及發(fā)展規(guī)律,提高對疾病的認(rèn)識,進(jìn)一步改進(jìn)治療促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。本次納入的文獻(xiàn)中關(guān)于隨訪記錄很少,不利于醫(yī)學(xué)上對疾病的認(rèn)識及深入研究。

3 討論

從本次研究結(jié)果來看,中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)數(shù)量仍比較少,總體評價(jià)結(jié)果顯示,該類研究中有關(guān)HP的檢測方式各異且很大一部分文獻(xiàn)中并未提及相關(guān)檢測方法;試驗(yàn)樣本含量普遍較少缺乏大樣本試驗(yàn);受試者的納入排除標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)記錄較少;統(tǒng)計(jì)學(xué)方法缺乏合理性,統(tǒng)計(jì)方法繁多,沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)處理的可信度不高;對照組治療方法不統(tǒng)一,缺乏代表性;盲法應(yīng)用實(shí)施不夠普遍很少采用盲法,分配隱藏不夠重視,設(shè)計(jì)方案仍不夠完善和嚴(yán)謹(jǐn);臨床試后相關(guān)檢查不夠充分,僅部分文獻(xiàn)提到試驗(yàn)后相關(guān)檢查情況;退出與失訪病例的報(bào)道與分析甚少,不良反應(yīng)觀察也較少提及,缺少長期臨床效果和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)。影響了文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量。今后的臨床研究的發(fā)展趨勢應(yīng)盡量采用大樣本、同時(shí)應(yīng)注重盲法的設(shè)計(jì)和應(yīng)用、注意分配隱藏采用正確隨機(jī)方法、采用相對統(tǒng)一的診斷判定方法和檢測方法。同時(shí)應(yīng)重視對退出失訪病例的報(bào)道與分析、對不良反應(yīng)及副作用的觀察,注意隨訪,關(guān)注長期臨床效粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩果和生活質(zhì)量的觀察,建立起相對全面、縝密、統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)研究方式。

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