沈桂根

(興化市戴南人民醫(yī)院,江蘇興化225721)

甲狀腺機能減退癥是臨床常見的內分泌疾病,甲狀腺機能減退癥起病隱襲,癥狀不突出,易造成誤診,現(xiàn)將2003年11月-2011年10月長期服中藥的12例原發(fā)性甲狀腺機能減退癥患者的誤診過程、臨床資料進行回顧性分析,分析其誤診原因及防治對策,以期引起臨床醫(yī)生的警惕,提高對本病的診斷水平。

1 一般資料

本組誤診病例為癥狀持續(xù)3年以上,連續(xù)就診5次以上未能及時明確西醫(yī)診斷且長期服用中藥的病例。本組病例均來自我院中醫(yī)科門診,12例患者加用甲狀腺素治療后癥狀有明顯緩解。12例誤診患者中,女性10例,男性2例,男女之比1∶5,女性明顯多于男性。年齡46～75歲,平均年齡62.4歲,其中40～50歲1例,51～60歲5例,61～70歲4例,70歲以上2例。病程3～9年,平均5.3年,平均誤診3.7年。

2 診斷情況

2.1 就診過程 甲狀腺機能減退癥12例誤診患者中,首次就診均在一級醫(yī)院,其中有9例到二、三級醫(yī)院反復就診未確診。12例患者確診前均已經(jīng)間斷服用中藥數(shù)月或數(shù)年不等。

2.2 誤診病種 12例誤診患者中大部分病人先后被誤診為多種疾病,有7例誤診為3種以上疾病,5例誤診為2種以上疾病。因胸悶、氣短、心包積液等而誤診為心血管疾病7例次,誤診為高脂血癥6例次,因水腫、蛋白尿而誤診為慢性腎臟疾病5例次,因消化系統(tǒng)癥狀而誤診為肝膽和胃腸疾病5例次,因血紅蛋白降低而誤診為單純性貧血4例次,誤診為更年期綜合征3例次,誤診為焦慮癥3例次,誤診為抑郁癥3例次,誤診為精神分裂癥1例。

2.3 臨床表現(xiàn) 甲狀腺機能減退癥12例患者中有浮腫8例,乏力5例,畏寒怕冷6例,表情淡漠5例,腹脹便秘6例,懶言少動者5例,胸悶氣短7例,食欲減退5例,精神行為異常2例,其它尚有皮膚干燥粗糙、心悸、少汗、反應遲鈍、惡心、聲音嘶啞、言語不清、上腹不適等癥狀。

2.4 實驗室檢查

2.4.1 甲狀腺功能 TSH升高 12例,FT4降低11例,FT3降低10例。

2.4.2 血液生化檢查 三酰甘油升高8例,膽固醇升高7例,血清酶CPK升高7例,ALT/AST升高6例,LDH升高2例,CK升高3例,羥丁酸脫氫酶升高3例,血紅蛋白降低9例。

2.4.3 心電圖及影像學檢查 低電壓5例,ST-T壓低6例,房室傳導阻滯2例,心動過緩8例。超聲心動提示少到大量心包積液4例,B超提示腹水1例,胸水1例,心影增大5例。

3 討論

誤診可分為錯誤診斷、漏診、延遲診斷,本組病例3種情況均有發(fā)生,中醫(yī)診斷難以界定是否誤診,分析誤診原因主要有以下幾點。

3.1 疾病因素 甲狀腺機能減退癥是臨床常見的內分泌疾病,甲狀腺機能減退癥起病隱襲,癥狀不突出,易造成誤診,當甲狀腺機能減退癥患者出現(xiàn)較為明顯的低代謝征候群如疲乏無力、怕冷、表情淡漠、反應遲鈍、動作遲緩、記憶力減退、無汗及黏液性浮腫面容等時,中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷并不困難,當甲狀腺機能減退癥出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)為主要癥狀,而低代謝征候群不明顯,以某一系統(tǒng)癥狀或少見癥狀為突出表現(xiàn)時易造成誤診[1-3],該病常與冠心病、高血脂、糖尿病等合并[4-5],增加早期診斷難度。根據(jù)此疾病臨床表現(xiàn)中醫(yī)診斷為氣虛、血虛、陽虛、腎虛、脾虛等證候,中醫(yī)治療往往有一定療效[6-8],易造成延遲診斷,隨著病情進展治療不理想,易被誤認為中醫(yī)起效慢也是造成長期誤診的重要原因。

3.2 醫(yī)療機構因素 1)中醫(yī)分科不細,專業(yè)知識相對缺乏,對本疾病的特殊表現(xiàn)認識不足,詢問病史不全面,思路狹窄。2)體格檢查不全面,不認真,忽略了可能有意義陽性體征。3)診斷草率,忽視必要的鑒別診斷,當患者癥狀較多時,不能認真分析癥狀之間是否有關聯(lián),是用一種疾病還是用多種疾病解釋出現(xiàn)的多種癥狀。許多臨床醫(yī)生與患者接觸時間太短,不能完整了解患者的病史及治療情況,只重視各種檢查結果,滿足現(xiàn)有陽性結果,盲目診斷。4)許多基層醫(yī)院不能常規(guī)開展甲狀腺功能檢查,也是導致甲狀腺功能減退癥長期漏診、延遲診斷的原因。5)二三級醫(yī)院分科過細,患者不可能準確選擇內分泌科,往往因為胸悶、浮腫、腹脹、貧血而選擇心血管科、腎臟科、消化科、中醫(yī)科等,專科醫(yī)師思維局限,只重視本?？葡到y(tǒng)疾病相關檢查,滿足已有陽性結果,而忽視其它系統(tǒng)疾病鑒別診斷,是造成長期誤診的重要原因。

3.3 患者因素 原發(fā)性甲狀腺機能減退癥多發(fā)生于中老年女性,中老年女性患者文化程度低,病史描述不準確,癥狀描述不全面,有患者的出現(xiàn)疲乏無力、怕冷、反應遲鈍、動作遲緩、記憶力減退等癥狀自認為身體機能老化,不加描述;有的患者出現(xiàn)腹脹、飲食減少就診,一旦排除肝炎、消化道腫瘤,就不愿行其它相關檢查;還有患者浮腫就診只要排除腎炎、腎功能不全,拒絕其它檢查而造成長期誤診。

原發(fā)性甲狀腺機能減退癥程較長,可致多系統(tǒng)損害,臨床表現(xiàn)多樣,如面色無華、氣短懶言、頭昏、頭暈、神疲乏力、形寒怕冷、下肢浮腫、腹脹納減、便秘、胸悶心慌、智力減退、健忘、淡漠和反應遲鈍等癥狀,中醫(yī)診斷為氣虛、血虛、陽虛、腎虛、脾虛等證候,辨證論治療效不佳時應及時行甲狀腺功能檢查,臨床醫(yī)生對本病認識不足是造成本病長期誤診的主要原因。提高對本病的認識,結合臨床表現(xiàn)進行甲狀腺功能檢查是提高診斷率的關鍵。

[1]張禾偉,裴玉梅,陳紅,等.原發(fā)性甲狀腺機能減退48例誤診分析[J].山東醫(yī)藥,2010,33(8):65.

[2]黑希貴,高照峰,張莉,等.冠心病合并甲狀腺機能減退癥12例分析[J].包頭醫(yī)學,2011,35(4):206.

[3]岳建毅,陳安新.成年型甲減心臟病46例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(10):14.

[4]徐濤.亞臨床甲減與冠心病的相關性研究[J].中外醫(yī)療,2009,28(10):1.

[5]張妮婭,唐偉,陸衛(wèi)平,等.江蘇地區(qū)2型糖尿病與亞臨床甲減發(fā)生率關系調查分析[J].中國實用內科雜志,2009,29(12):1106.

[6]徐玨.中藥還少膠囊治療甲減30例療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥,2011,40(2):24.

[7]李發(fā)榮,周慧澤,李茂倍,等.九味暖腎湯治療甲減56例分析[J].實用內科學雜志,2003,17(5):410.

[8]郭文勤.參烏冠心沖劑治療甲減性心臟病45例[J].甘肅中醫(yī),2007,20(12):18.