朱海濤,袁成業(yè)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院,江蘇泰州225300)

食管癌是消化道常見惡性腫瘤之一,我國是目前世界上食管癌病死率最高的國家之一[1]。目前臨床上對(duì)于早、中期食管癌根治仍以手術(shù)為主,其術(shù)后并發(fā)癥較多,以吻合口炎最為常見。中醫(yī)對(duì)食管癌及其術(shù)后吻合炎均有一定的研究,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 食管癌

1.1 病因病機(jī) 食管癌屬祖國醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇,其病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》。對(duì)于食管癌的病因病機(jī)中醫(yī)古籍早有記載?！稘?jì)生方·噎膈》認(rèn)為:“寒溫失宜,食飲乖度,七情傷感,氣神俱擾……結(jié)于胸膈,則成膈,氣流于咽嗌?！盵2],又《景岳全書·噎膈》指出:“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積郁,或酒色過度……精血枯涸則燥結(jié)病于下。”[3]可見,食管癌與平素嗜酒、情志抑郁、年老久病等因素有關(guān)。七情郁結(jié),脾胃受損,臟腑功能失調(diào),氣滯血瘀、痰濕凝結(jié),在體內(nèi)長久不化則凝結(jié)成塊,而成腫物[4]。其發(fā)病多以氣結(jié)痰阻瘀毒為主要病機(jī)[5]。研究[6]顯示,食道癌80%發(fā)病在50歲以后,多由老年人體質(zhì)虛弱、臟器衰退所致。另外,先天不足,腎氣虧虛,后天失養(yǎng),脾失健運(yùn),使氣血不和,氣機(jī)失暢,致痰核瘀毒逐漸形成,氣、痰、血相互交結(jié),甚則津枯血燥,亦為食管癌的基本病因病機(jī)。袁成業(yè)教授提出,“毒”乃是食管癌相關(guān)的重要因素之一,食管內(nèi)膜損傷是其重要基礎(chǔ),此二者當(dāng)引起重視。另外,由于各種病理因素的交織,阻礙水谷入胃,導(dǎo)致胃燥內(nèi)生,進(jìn)一步演變成胃陰虛(胃燥、胃陰虛早期可單獨(dú)出現(xiàn),后來可并存),脾不能為胃行其津液,則氣血化生不足,五臟失養(yǎng)。痰、瘀、毒直接侵犯相鄰器官,或隨血脈、經(jīng)絡(luò)流竄,也是食管癌發(fā)展演變的重要過程。

1.2 中醫(yī)藥治療

1.2.1 古代治療思路 歷代醫(yī)家對(duì)食管癌的治療及用藥各有側(cè)重,在宋代以前多以溫補(bǔ)脾胃、行氣開郁為主,以《備急千金要方》五膈丸為代表方。元代之后清熱滋陰者居多。曾有學(xué)者[7]對(duì)古代治療噎膈的方藥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),古代治療噎膈推崇使用行氣溫補(bǔ)藥物,如木香、肉桂、人參、半夏等,而清熱滋陰藥只占總用藥頻度的27%。朱震亨則推崇潤養(yǎng),張景岳倡導(dǎo)“調(diào)養(yǎng)心脾,以舒結(jié)氣”。吳鞠通提出:“食膈宜下,痰膈宜導(dǎo),血膈宜通絡(luò),氣膈宜宣肝”。至清代,程鐘齡辨痰氣郁結(jié)治療噎膈,自創(chuàng)了名方啟膈散,目前在臨床應(yīng)用較為廣泛。

1.2.2 近代治療

1.2.2.1 專方專法治療 張東興等[8]擬化瘀除濕方配合化療,治療中晚期食管癌患者。其基本組成為:黨參、生黃芪、厚樸、當(dāng)歸、冬凌草、蒼術(shù)、瓜蔞、川芎、壁虎、紫蘇梗。對(duì)于對(duì)化療毒副反應(yīng)的減輕、臨床癥狀的緩解以及患者生活質(zhì)量的改善等方面均有一定的成效。另有學(xué)者[9]自擬食管癌基礎(chǔ)方,基本組成為:山慈菇、白花蛇舌草、太子參、石見穿、旋覆花、浙貝母、水蛭、白術(shù)、砂仁、郁金等,對(duì)于增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫功能及抗病能力,延長生存時(shí)間均有所幫助。

張明明[10]采用益氣軟堅(jiān)、消積解毒法治療食道癌52例,主方為益氣消積湯:黨參、白花蛇舌草、徐長卿、半枝蓮、山慈菇、牡蠣各30 g,白術(shù)、威靈仙、茯苓各15 g,砂仁、延胡索、白蔻仁、雞內(nèi)金、鱉甲各10 g,麝香0.1 g(沖),并隨證加減。其中癥狀全部緩解13例,部分緩解20例,稍微緩解的8例,無效11例。

1.2.2.2 辨證治療 劉福民[11]將晚期食管癌分為4型辨證論治。1)血瘀氣滯型:治宜活血理氣,消腫解毒,方用開關(guān)散加參麥散、白花蛇舌草、皂角刺;2)痰氣互結(jié)型:治宜潤燥消腫,開瘀化痰,和胃降逆,方用錫類散、白花蛇舌草、半枝蓮、八月札加減;3)氣血兩虛型:當(dāng)扶正健脾,補(bǔ)益氣血,以六味地黃丸、開道散、冬凌草或貓?zhí)ケP輔助抗癌;4)痰毒內(nèi)盛型:應(yīng)清熱解毒,滌痰通腑,采用五汁安中飲加減。黃大樅[12]將中晚期食管癌分為痰瘀膠結(jié)型、氣滯痰阻型、氣陰兩虧痰瘀互結(jié)型及氣虛陽微型4型,并分別采用逐痰化瘀、散結(jié)通經(jīng),化痰開結(jié)、燥濕降逆,益氣養(yǎng)陰、通陽化結(jié)及回陽救脫之法,并且認(rèn)為在病情穩(wěn)定后均可再合瓜蔞薤白半夏湯加減治療。

1.2.2.3 經(jīng)驗(yàn)治療 劉沈林教授[13]主張,胃以和降為順,宜甘涼濡潤,治療時(shí)切忌只求化痰散瘀、一味地注重局部腫塊的消散,而應(yīng)依從中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論,治病求本,顧護(hù)臟腑功能?；ń鸨＝淌赱14]治療食管癌則推崇活血化瘀、行氣化痰,并注重調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎,有較好的臨床療效。另外有研究[15]顯示,三七粉沖服六神丸對(duì)晚期食道癌咽下困難有緩解作用。

2 食管癌術(shù)后吻合口炎

2.1 病因病機(jī) “邪之所湊,其氣必虛”,先天不足,腎氣虧虛,后天失養(yǎng),脾失健運(yùn),致使氣血不和,氣機(jī)失暢,均為術(shù)后吻合口炎發(fā)生的基本因素,其中與腎關(guān)系較為密切?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也?！盵16]“腎為胃關(guān)”,不單指“水道”之“關(guān)口”,亦指“谷道”之“門戶”,其含義同時(shí)包括了對(duì)“出口”開闔的調(diào)節(jié)及對(duì)“進(jìn)口”(食道)啟閉的調(diào)控?！夺t(yī)貫·痰論》曰:“腎虛不能制水,則水不歸源,如水逆行,洪水泛濫而為痰,是無火者也。”[17]腎氣化功能乃胃中水液代謝之動(dòng)力,腎為生痰之源,胃為貯痰之器,故金創(chuàng)(手術(shù))之后,陰損及陽,由胃及腎,致腎陽不足,蒸化無權(quán),津液失于運(yùn)化,痰飲溢“胃”(食道),則吞咽作噎,或泛惡清水,頻頻欲吐,甚則寒飲熱化,出現(xiàn)胸骨后隱痛出血、進(jìn)熱食加重等表現(xiàn)。

近代有羅毅[18]對(duì)食管癌的病因病機(jī)進(jìn)行了分析,其認(rèn)為食管癌手術(shù)破壞了食管的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,當(dāng)屬“正虛”范疇。緣正氣不足,脾失升清,胃失和降,升降失司,中焦氣逆,氣機(jī)之升降出入失常,肝失疏泄,久郁化火,甚則火灼傷陰。病位在胃、脾、肝,氣機(jī)之升降出入失常為基本病機(jī),胃氣上逆而致病。

袁成業(yè)教授認(rèn)為,相比食管癌術(shù)前狀態(tài),手術(shù)之后食管局部及臨近流竄的痰、瘀、毒等病理因素得以剔除,水谷之道迅速恢復(fù)通暢,胃燥等癥可立刻緩解。但是從長遠(yuǎn)來看,由于基礎(chǔ)的脾胃氣虛、胃陰虛或脾腎陽虛等依然存在,胃之受納、和降功能及脾運(yùn)化功能恢復(fù)又較慢,流竄他所的殘余病理因素仍存,加之術(shù)后放化療則使脾胃功能進(jìn)一步減弱,手術(shù)吻合口仍然是痰、瘀、毒易于交織之所。其病機(jī)復(fù)雜,兼夾病理因素較多,有待進(jìn)一步研究。

2.2 中醫(yī)治療 張紅衛(wèi)等[19]通過對(duì)治療組152例溫腎啟膈湯治療,與對(duì)照組148例予奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、多潘立酮、鋁碳酸鎂等治療進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)溫腎啟膈湯治療脾腎陽虛、痰飲溢胃、胃失通降的食道術(shù)后吻合口炎有良好的療效。楊愛榮等[20]觀察了固本湯對(duì)食管癌術(shù)后61例患者的影響,并與化療55例對(duì)照觀察,認(rèn)為固本湯能夠明顯提高食道癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量,并可降低化療不良反應(yīng)。秦永毅[21]用基礎(chǔ)方(太子參20 g,黃芪30 g,茯苓20 g,白花蛇舌草30g,牡蠣 30 g,三棱 15 g,莪術(shù) 15 g,麥芽 15 g,白術(shù)10 g,半夏10 g,瓜蔞皮10 g,甘草5 g)支持治療食管癌術(shù)后病人38例,結(jié)果:成活5年以上者達(dá)30例。

袁成業(yè)教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),將其分為以下4型:脾腎陽虛型、脾胃氣虛型、胃陰虧虛型、寒熱錯(cuò)雜型,并分別以溫腎助陽、補(bǔ)脾益腎,益氣健脾、厚胃護(hù)膜,滋陰養(yǎng)血、益氣生津以及辛開苦降、寒熱并用之法辨證用藥,注意兼顧兼夾的痰、瘀、毒等病理因素,多加以護(hù)膜之味,并注重固本調(diào)樞以防竄的要點(diǎn),在臨床治療上取得較好的療效。

3 小結(jié)

從以上歷代文獻(xiàn)記載及近現(xiàn)代研究可以看出,中醫(yī)對(duì)食管癌已經(jīng)有了較為全面的認(rèn)識(shí)。對(duì)于其術(shù)后吻合口炎,近代醫(yī)家亦各有獨(dú)特的見解,無論是病因病機(jī)還是治療預(yù)后,均有所闡述。但較食管癌而言,其術(shù)后最常見并發(fā)癥吻合口炎在中醫(yī)方面尤其在其治療方面尚有著較廣闊的研究空間,還需廣大學(xué)者從中醫(yī)的辨證分型、對(duì)癥治療或單從某一個(gè)證型的辨證論治等方面加以擴(kuò)展研究,進(jìn)一步補(bǔ)充及完善中醫(yī)對(duì)于食管癌及其主要并發(fā)癥的治療。

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