陳 濤,葉 柏

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210000;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210000)

胃食管反流病(GERD)是指胃或(和)十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起一系列不適癥狀的一種疾病,其主要癥狀有反酸燒心、噯氣,咽部如有物堵,胸骨后燒灼疼痛,嘔吐苦水,聲音嘶啞、咳嗽等[1]。中醫(yī)學中雖無此病名,但根據(jù)其臨床癥狀,可歸屬于吐酸、嘈雜、梅核氣、胸痹[2]等范疇。本文主要闡述跟隨導師臨證的學習心得,介紹如下。

1 病因病機

1.1 病因 本病的病因可分為外感和內(nèi)傷兩類,以內(nèi)傷多見[3],大致可分為以下4類。

1.1.1 感受外邪 《素問·至真要大論》云:“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔,嘔酸善饑?！盵4]《景岳全書·吞酸》云:“凡肌表暴受風寒,則多有為吞酸者。此其由息而入,則臟氣通于鼻,由經(jīng)而入,則臟俞系于背。故凡寒氣一入,則胃中陽和之氣被抑不舒,所以滯濁隨見而即刻見酸?！盵5]這些論述表明,感受外界寒熱之邪,可導致胃失和降,胃氣上逆,發(fā)為本病。

1.1.2 飲食不節(jié) 《素問玄機原病式》云:“飲食熱則易于酸矣?！薄蹲C治匯補·吞酸》曰:“人凡積滯中焦,久郁成熱,則本從熱化,因而作酸者,酸之熱也?！盵6]指出了飲食失節(jié),過食辛辣肥甘厚味,或過饑過飽,濕熱內(nèi)生,脾胃升降失常,發(fā)為本病。

1.1.3 情志失調(diào) 《臨證備要·吞酸》云:“胃中泛酸、嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃?！盵7]《壽世保元·吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也?！盵8]指出了情志不遂,肝氣郁滯,失于疏泄,橫逆犯胃,胃氣上逆;憂思傷脾,脾氣受損,運化失司,胃腑失和,氣機上逆可發(fā)為本病。

1.1.4 素體脾虛 《內(nèi)科摘要》云:“脾胃虧損,吞酸噯腐?！薄秲?nèi)經(jīng)選讀》曰 :“脾氣不運而吞酸?！盵9]指出了脾虛則運化推動失職,氣機升降失調(diào),胃氣上逆亦可發(fā)為本病。

1.2 病機 本病的基本病機為脾胃運化失常,濕熱中阻,或肝失疏泄,橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆。病位在食管、胃,涉及肝、脾、肺3臟。主要病理因素是熱、濕、痰、瘀[10]。初病以邪實為主,主要為濕、熱、痰,久病虛實夾雜,虛以陰虛為主,[11]實以瘀血多見,系火熱之邪耗傷陰液,導致胃陰虧虛,失于濡養(yǎng),瘀血內(nèi)阻。

2 辨證分型

2.1 肝胃不和證 癥狀:噯氣頻多,胸脅脹滿,情志不暢或惱怒后加重,咽中不適,婦人可兼有乳房脹痛,月經(jīng)不調(diào),舌淡苔薄白,脈細弦。治法:疏肝和胃。方用柴胡疏肝散加減。藥用:醋柴胡、枳殼、制香附、陳皮、紫蘇梗、郁金、白芍、佛手片。

2.2 痰氣交阻證 癥狀:咽中如有物堵,吞之不下,吐之不出,善太息,胸悶,舌紅苔膩,脈弦滑。治法:理氣解郁,化痰散結(jié)。方用半夏厚樸湯加減。藥用:半夏、厚樸、紫蘇梗、茯苓、白術(shù)、枳殼。如夾有陰傷可改用厚樸、綠梅花,如有喉嚨干燥疼痛可加用牛膝、藏青果、射干、腫節(jié)風。

2.3 肝胃郁熱證 癥狀:噯氣較多,口干口苦,胸骨后燒灼感,舌紅,苔黃膩,脈數(shù)。治法:清肝泄熱,和胃化濕。方用化肝煎合左金丸加減。藥用:青皮、陳皮、牡丹皮、梔子、浙貝母、黃連、吳茱萸、黃芩、蒲公英。如燒心較甚可加入淡豆豉取梔子豉湯之意。

2.4 脾胃虛寒證 癥狀:胃脘嘈雜,食少作脹,胸脘不適,泛吐清水、酸水,口淡,大便稀溏,面色少華,舌淡苔白,脈細弱。治法:溫中健脾。方用香砂六君子湯加減:黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、木香、砂仁。如水飲內(nèi)生則加用干姜、桂枝、澤瀉。

2.5 陰虛血瘀證 癥狀:胸骨后刺痛,進食有梗阻感,飲食量少,舌紫暗,脈澀。治法:養(yǎng)陰活血。方用啟膈散加減。藥用:沙參、麥冬、丹參、浙貝母、砂仁、急性子、威靈仙。

3 病案舉例

靳某,男,58歲,干部,祖籍南京六合。主訴:胸骨后隱痛伴咽中堵塞感半年。查胃鏡示:1)反流性食管炎;2)慢性胃炎,證見胸骨后隱痛,咽中如有物堵,吞咽無阻,無反酸噯氣,舌暗,苔薄淺裂,脈細弦。此為陰虛氣滯,夾有血瘀,方用啟膈散化裁。處方:北沙參10 g,丹參15 g,茯苓15 g,浙貝母10 g,荷葉10 g,郁金 10 g,砂仁3 g(后下),白及6 g,海螵蛸 30 g,鵝管石30 g(先煎),急性子10 g,威靈仙 15 g,半夏 6 g,麥冬15 g,白花蛇舌草15 g,娑羅子6 g。服用前方7劑后胸骨后隱痛已除,仍有咽中堵塞感,吞咽無阻,晨起尤顯,舌紅,苔薄膩,脈細弦。此乃痰氣交阻之象,治當降氣化痰,方用半夏厚樸湯及旋覆代赭湯加減。處方 :半夏 10 g,厚樸 10 g,紫蘇梗 10 g,茯苓10 g,陳皮6 g,枳殼 10 g,鵝管石 30 g(先煎),旋覆花 10 g,代赭石 30 g(先煎),白及 10 g,海螵蛸 15 g,木蝴蝶 5 g,藏青果10 g。服用前方7劑后咽中堵塞感已不顯,舌紅,苔薄而干,脈細弦。此為陰虛之象,于前方加麥冬15 g。

4 小結(jié)

食管與氣管共同開口于咽喉,因此胃食管反流病不僅僅是單一的消化系統(tǒng)的疾病,它還會誘發(fā)咽炎、肺炎,甚至是哮喘。對于一些久治不愈的咽炎或是不明原因的咳嗽,不能忽視本病。[12]目前,胃食管反流誘發(fā)哮喘的病例臨床已有許多報導,但胃食管反流是否可成為哮喘的原發(fā)因素有待進一步的研究。

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[3]林云飛.半夏瀉心湯合左金丸加減治療反流性食管炎32例[J].新中醫(yī),2007,39(12):64-65.

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