★王維（陜西省寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院中醫(yī)藥學(xué)系寶雞 721000）

《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》是針灸推拿專業(yè)的基礎(chǔ)核心內(nèi)容，腧穴定位法則是此課程最為重要的內(nèi)容之一，其關(guān)系到學(xué)生在今后的臨床上能否準(zhǔn)確定位，以達(dá)到治病效果。筆者所在學(xué)校該課程選用全國中醫(yī)藥高職高專院校教材《經(jīng)絡(luò)與腧穴》（普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材，王德敬主編）。

在備課過程中發(fā)現(xiàn)的問題和教學(xué)過程中遇到的學(xué)生提問，看似簡單卻也是此學(xué)科較模糊的知識(shí)點(diǎn)，經(jīng)筆者尋找答案和查閱資料，現(xiàn)將這些提問及筆者認(rèn)為的答案整理如下。

1 學(xué)生疑問

1.1 發(fā)際

當(dāng)發(fā)際線不明顯或不規(guī)則時(shí)該如何對(duì)以發(fā)際線為參考的穴位進(jìn)行定位？當(dāng)后發(fā)際不規(guī)則時(shí)，喬云英[1]認(rèn)為取穴可以以第一頸椎下方取啞門穴，在枕骨下凹陷（第一頸椎）的上緣取風(fēng)府穴。對(duì)于前發(fā)際不規(guī)則時(shí)，學(xué)生討論的結(jié)果是以骨度分寸法和手指比量法相結(jié)合來定位，如眉間至前發(fā)際正中為3寸，而一夫法也為3寸，這樣就可以找到前發(fā)際。可問題是骨度分寸法中的1寸和手指比量法中的1寸并不見得是等長的，這樣定位筆者認(rèn)為不太準(zhǔn)確，再者手指比量法本身就只能作為取穴參考。

1.2 頭部

于是另外一個(gè)問題出現(xiàn)，可以在身上其他部位量一個(gè)3寸來定位前發(fā)際嗎？比如第7頸椎棘突下至后發(fā)際正中也為3寸，并且教材里也把眉心經(jīng)頭頂至第七頸椎棘突下折量為18寸，說明是可以等換的，喬云英[1]也認(rèn)為可依據(jù)眉心經(jīng)頭頂至第七頸椎棘突下為18寸來為相關(guān)腧穴定位。丁一丹[2]等通過對(duì)400例正常體格成人進(jìn)行測(cè)量分析，發(fā)現(xiàn)人體各部的骨度分寸不盡一致，也就是說不同部位的寸是不能等同和替換的。筆者通過隨機(jī)抽取3個(gè)針灸推拿班共82名學(xué)生進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)眉間至前發(fā)際正中和第7頸椎棘突下至后發(fā)際正中等長的只有22名同學(xué)，約27%，這說明大部分學(xué)生是不一樣長的，這次統(tǒng)計(jì)人數(shù)較少，筆者認(rèn)為還需要大量的數(shù)據(jù)證明，但至少證明一點(diǎn)并不是每個(gè)人都可以等換的，那么眉心經(jīng)頭頂至第七頸椎棘突下折量為18寸還精確嗎？教材里也沒有明確說這個(gè)18寸不是3寸、12寸、3寸的簡單疊加，而是眉心到第7頸椎棘突下就折量為18寸，但如果不是疊加的，那這個(gè)18寸對(duì)于定位前后發(fā)際就沒有意義了，腧穴名稱與定位國標(biāo)2006版[3]已經(jīng)刪去這個(gè)折量寸，但卻沒有添加相應(yīng)的可做參考的折量寸，這也使得發(fā)際不明或不規(guī)則的人取穴造成困難。

1.3 第7頸椎棘突

對(duì)于較瘦的人，俯首時(shí)會(huì)有2-3個(gè)不等的明顯突起，不同角度時(shí)任何一個(gè)都可以成為最高，那到底如何確定第7頸椎？筆者認(rèn)為頸椎左右旋轉(zhuǎn)范圍較大，胸椎因有肋骨左右相接，其旋轉(zhuǎn)的范圍較小，固定被取穴人的肩部，用手指按在從上到下第1個(gè)明顯突起上，令其做最大幅度的轉(zhuǎn)頭動(dòng)作，如此椎轉(zhuǎn)動(dòng)明顯，說明為頸椎，接著再試下一個(gè)明顯突起，直到椎體活動(dòng)度特小的上一個(gè)椎體即為第7頸椎。

1.4 第3、7胸椎棘突

肩胛岡平第3胸椎棘突，肩胛骨下角平第7胸椎棘突，俯伏坐位時(shí)還是這樣的嗎，變化后如何取穴？筆者認(rèn)為上述標(biāo)志指的是上肢下垂與身體平行體位時(shí)所取，那改變體位后特別是改變上肢與身體長軸的相對(duì)關(guān)系后肩胛骨會(huì)有移動(dòng)，那么這只需要在上肢下垂與身體平行位時(shí)定位好椎體棘突，然后改變體位取穴。

1.5 凹陷面積

拇指翹起時(shí)，拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間的凹陷面積挺大的，針灸針那么細(xì)，到底定凹陷中的那一個(gè)點(diǎn)進(jìn)針？換句話就是腧穴到底是一個(gè)點(diǎn)還是一個(gè)面？方永彥[4]從六個(gè)方面論述了腧穴是一個(gè)面，也必然是一個(gè)面，否則臨床是無法進(jìn)行治療操作的，針刺不可能每次都能扎到同一個(gè)點(diǎn)上。穴位到底有多大面積？筆者在以前參加的學(xué)術(shù)討論會(huì)里接觸到的一個(gè)觀點(diǎn)是穴位的面積會(huì)隨患者的病情有所變化，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，穴位面積增大且針感會(huì)很明顯，效果也較好，當(dāng)疾病逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，穴位面積會(huì)縮小，機(jī)體對(duì)針刺產(chǎn)生耐受后，疾病的恢復(fù)速度較前期會(huì)減慢，筆者在臨床深有體會(huì)，也贊同此觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為定位準(zhǔn)確在此范圍內(nèi)進(jìn)針操作，患者有針感，醫(yī)者手下有沉緊感，治療后有效果就算是達(dá)到目的的，這需要學(xué)生在今后的臨床工作中用心體會(huì)。

1.6 耳門、聽宮、聽會(huì)留針

張口時(shí)取耳門、聽宮、聽會(huì)，留針時(shí)需要一直張口嗎？筆者發(fā)現(xiàn)教材里沒有寫明，臨床上醫(yī)者通常告知患者可以輕輕的減小張口的角度，但不能完全閉合，筆者希望編者們能把標(biāo)準(zhǔn)的答案寫進(jìn)教材里以便針灸學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)。

1.7 腕橫紋

骨度分寸法中肘橫紋至腕掌側(cè)橫紋為12寸，腕掌側(cè)橫紋通常有2到3根，以哪根定位？楊甲三[5]認(rèn)為腕部橫紋應(yīng)以掌后第一橫紋為標(biāo)志，但在取穴時(shí)則是以體表解剖標(biāo)志為關(guān)鍵，并結(jié)合骨度分寸折量，將相鄰穴位分經(jīng)分部，進(jìn)行對(duì)比、定位的。這里的腕橫紋是以人體體表解剖標(biāo)志的第一橫紋和第二橫紋之間的中點(diǎn)連線畫一圈，即沿著腕關(guān)節(jié)畫一圈，人為度量所畫出的掌后第一橫紋，并非人體體表標(biāo)志的掌后第一橫紋。筆者認(rèn)為取腕橫紋上的穴位時(shí)以腕骨、尺橈骨為準(zhǔn)，骨度分寸就以骨性標(biāo)志來度量的，當(dāng)取前臂的穴位時(shí)，以腕骨與尺橈骨相接處為準(zhǔn)。筆者希望教材里應(yīng)詳細(xì)說明標(biāo)準(zhǔn)方法。

2 需要注意的問題

2.1 眉毛、口

攢竹在眉頭陷中，眶上切跡處，當(dāng)個(gè)體眉毛差異較大時(shí)，筆者認(rèn)為以眶上切跡為準(zhǔn)學(xué)生更易定位；地倉在瞳孔直下，口角外側(cè)，當(dāng)患者的口過大或過小時(shí)，都無法上直瞳孔，以口角外側(cè)，當(dāng)鼻唇溝中較易定位。

2.2 動(dòng)脈搏動(dòng)處

有些穴位為人體表面能觸及到的動(dòng)脈搏動(dòng)處，其常常為一片區(qū)域，而針灸針那么細(xì)，該怎么進(jìn)針呢？操作時(shí)教材上強(qiáng)調(diào)避開動(dòng)脈，學(xué)生就糊涂，到底如何避開，是往前后左右那個(gè)方向避開，筆者認(rèn)為應(yīng)該遵循“離穴不離經(jīng)”這個(gè)大原則，具體操作時(shí)應(yīng)該根據(jù)穴位所在部位的情況不同而有所調(diào)整，再者大迎（面動(dòng)脈搏動(dòng)處）、人迎（頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處）、太淵（橈動(dòng)脈搏動(dòng)處）、沖陽（腳背動(dòng)脈搏動(dòng)處）這幾個(gè)穴在針灸臨床上的運(yùn)用并不多，卻常常用于急救醫(yī)學(xué)中對(duì)病人病情的快速判斷（在缺乏醫(yī)療器材時(shí)）。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，真正進(jìn)行針刺操作時(shí)，這些動(dòng)脈并不容易被刺中，一是動(dòng)脈本身管壁厚、管徑較小，彈性大，二是當(dāng)針刺破皮膚進(jìn)入組織的瞬間，對(duì)機(jī)體的刺激，會(huì)反射性引起平滑肌收縮，血管管徑更小，三是動(dòng)脈為圓形管道，與肌肉之間是有一定的活動(dòng)度的，如臨床靜脈取血時(shí)要扎止血帶，要握緊拳頭以起到讓血管更明顯，更固定一樣，更何況靜脈彈性小，動(dòng)脈彈性大，筆者認(rèn)為教材上這樣寫只是為避免學(xué)生會(huì)認(rèn)為要扎到動(dòng)脈才算扎到穴位。

2.3 膝關(guān)節(jié)

血海穴教材上介紹了一種簡便取穴法，屈膝，醫(yī)者以左手掌心按于患者右膝髕骨上緣，二至五指向上伸直，拇指約呈45°斜置，拇指尖下是穴。學(xué)生感到納悶，因?yàn)樯险n時(shí)筆者一直強(qiáng)調(diào)每個(gè)人的骨度分寸都不是一樣的，取穴時(shí)只能用患者自己的，但這種取穴法卻用的是醫(yī)者的手，再者雖然是簡便取穴，但仔細(xì)揣摩掌心這個(gè)部位，西醫(yī)解剖書上并沒有這個(gè)名詞，它只是人們?nèi)粘Ｉ钏鶓T用的一個(gè)詞，沒有具體指明是一個(gè)點(diǎn)，還是多大的范圍，這就造成無法準(zhǔn)確的用掌心放在髕骨上緣上，何況髕骨上緣是髕底一個(gè)點(diǎn)，這些都容易造成誤差。血海穴在髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，而骨度分寸中沒有以髕底為骨節(jié)點(diǎn)與某一骨節(jié)點(diǎn)之間的長度折成等分，而髕底與股骨內(nèi)上髁的位置關(guān)系教材上沒有明確，這就造成了取穴困難，對(duì)于梁丘、陰市、伏兔也是如此，并沒有髂前上棘與髕底外側(cè)端兩點(diǎn)之間的骨度分寸。王頻[6]通過分析文獻(xiàn)得出陰市在膝中上5寸，伏兔在膝中上8寸。腧穴名稱與定位國標(biāo)2006版[3]增加了髕尖（膝中）至髕底的骨度分寸為2寸，髕底和股骨內(nèi)上髁是同一個(gè)水平的，即恥骨聯(lián)合上緣至髕底為18寸。高宏元等[7]通過對(duì)100名學(xué)生進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量并折合成骨度折量分寸，初步得出髕底至腘橫紋的距離可近似為1.5寸，即梁丘、陰市、伏兔的定位約為腘橫紋上3.5、4.5、7.5寸，兩個(gè)結(jié)果，哪個(gè)更加精確需要更多的實(shí)測(cè)研究。

2.4 肩關(guān)節(jié)

手五里、臂臑定位為曲池與肩髃的連線上，曲池上3寸、上7寸，導(dǎo)致很多學(xué)生誤解，直接以曲池與肩髃之間定位9寸，筆者希望學(xué)生對(duì)此特別注意定位時(shí)只能是曲池到腋前后紋頭為9寸進(jìn)行取穴。在此，筆者認(rèn)為增加肘橫紋到肩髃和髂前上棘與髕底外側(cè)端兩點(diǎn)之間的骨度分寸對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)應(yīng)該會(huì)更有幫助，臨床取穴也更容易。

2.5 責(zé)任心

在實(shí)訓(xùn)課時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)有的學(xué)生直接拿手指比量法定位身體上很多穴位，比如內(nèi)關(guān)穴，他們會(huì)并攏食指和中指來定位腕橫紋上兩寸，這讓筆者很是驚訝，理論講授時(shí)筆者從未這樣教過，追問原因，發(fā)現(xiàn)這些學(xué)生買了一些經(jīng)絡(luò)腧穴口袋書以便隨時(shí)記憶，翻閱后發(fā)現(xiàn)書上就是這樣比劃定位的，并且還有真人做模特拍的照片，仔細(xì)看后身體上大部分的穴位都是手指比量定出來的，這樣取穴的確是簡便，但會(huì)造成定位不準(zhǔn)確，且有的穴位患者自己是無法用手比量出來的，在此筆者希望相關(guān)部門能加大監(jiān)管力度，針灸行業(yè)統(tǒng)一取穴標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)盡力祛除模棱兩可，減少定位中的盲區(qū)，因?yàn)閷W(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間短，教師和學(xué)生真正相處的時(shí)間不多，無法做到時(shí)刻指導(dǎo)，當(dāng)他們對(duì)外界信息沒有很好的辨識(shí)度時(shí)，會(huì)全盤接受接觸的知識(shí)不管對(duì)或錯(cuò)，形成一些錯(cuò)誤的知識(shí)體系，對(duì)以后的職業(yè)生涯造成不良影響，也是對(duì)生命的不負(fù)責(zé)任。

上述僅筆者注意到的一些問題的整理，與大家共享，不妥之處，望批評(píng)指正。

[1]喬云英.體表標(biāo)志在腧穴定位中的常見問題淺析[J].江蘇中醫(yī)藥2012，44（6）：62-63.

[2]丁一丹，李靜鉻.三種腧穴定位法的比較[J].中國針灸，1996，6：21-24.

[3]中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局，中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布.腧穴名稱與定位［M］.北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2006.

[4]方永彥.試論腧穴的點(diǎn)與面[J].陜西中醫(yī)，1995，16（3）：143.

[5]林美君，郭長青.楊甲三取穴經(jīng)驗(yàn)研究[J].山西中醫(yī)，2009，25（1）：22.

[6]王頻.膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴定位考析[J].針灸臨床雜志，2002，18（5）：1.

[7]高宏元，蔣潔，劉飛，等.梁丘、陰市、伏兔至腘橫紋的骨度分寸實(shí)測(cè)研究[J].新疆中醫(yī)藥，2012，30（1）：42-44.