王 翔，李 健，趙光斌，林 敏，舒靖蘭

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學中心，四川 成都 610072)

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，人口老齡化加重、疾病譜和死亡譜的改變、健康保健意識的增強、衛(wèi)生經濟的壓力、家庭結構的改變、醫(yī)患關系的惡化以及專科醫(yī)療服務的局限性，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務提出了更高的要求，以致在20世紀50年代后期，世界醫(yī)學界掀起了一場醫(yī)療服務模式改革的浪潮，全科醫(yī)學被推到了改革的前沿［1］。20世紀80年代末，全科醫(yī)學的概念正式引入我國，但至今對全科醫(yī)學的認識和重視仍存在不足，全科醫(yī)學教育培訓進展緩慢，各地全科醫(yī)學發(fā)展不平衡，高素質全科醫(yī)學人才短缺等［2］。筆者就我院建立全科醫(yī)學專業(yè)和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓模式的探索總結報道如下。

1 全科醫(yī)學學科的定位

1.1 專業(yè)定位 全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學相關內容于一體的綜合性臨床專業(yè)學科。它是以病人為中心、個體化的服務模式和在基層醫(yī)療服務場所進行的面向廣泛人群的醫(yī)療活動，服務內容寬泛，學科知識體系綜合廣博、基本技能全面。由于全科診治模式和診治場所及崗位職能的延伸性，使其涉及家庭醫(yī)療、人性化健康照顧、醫(yī)患溝通、健康監(jiān)護、臨終關懷、社區(qū)保健、健康教育、三級預防等多項技能;服務的特點是連續(xù)、協(xié)調、方便實用［3］。

1.2 服務對象定位 一是疾病早期，無法確定問題所屬專科的患者;二是涉及到多個器官、多系統(tǒng)疾病的患者;三是因各種疾病造成瀕臨死亡，尤其是腫瘤失去手術、放療及化療機會患者;四是問題無法用“疾病”來定義的患者，忌諱到精神心里?？疲瑸閭€性問題或心理障礙的患者;五是需要連續(xù)性、綜合性服務的慢性病患者;六是長期工作繁忙，壓力大而透支身體的亞健康患者的健康保健。

1.3 學科主題定位 全科醫(yī)學發(fā)展尚處于初級階段，作為一門嶄新的充滿生命力的學科，需要培養(yǎng)大量的骨干和精英來支撐全科醫(yī)學的發(fā)展，更需要工作在臨床和社區(qū)的導師的辛勤工作來推動全科醫(yī)學的進程［4］，截止到2000年，全球范圍已經有60左右個國家和地區(qū)啟動了全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)工作和住院醫(yī)師的技能培訓項目［5］。21世紀初，我國衛(wèi)生部頒布了《關于發(fā)展全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的意見》，不僅明確了我國在21世紀中全科醫(yī)學及衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展方向，也對全科醫(yī)學教育的整體發(fā)展做出了系統(tǒng)的規(guī)劃，但因師資隊伍薄弱，多數(shù)院校全科培訓由預防醫(yī)學、衛(wèi)生管理學以及其他學科來完成，缺乏臨床實踐能力，而臨床兼職教師又缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學理論知識和社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐經驗，往往和?？漆t(yī)生同樣培養(yǎng)，達不到培養(yǎng)出理想全科醫(yī)生的效果［6］。我院2011年引進美國全科博士，組建了全科團隊，立足于創(chuàng)新全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。

2 建立完善的培訓管理機構

1999年國家頒發(fā)了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》。2010年發(fā)改委等六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》，我國全科醫(yī)師培訓工作開始逐漸走上了系統(tǒng)化、規(guī)范化的軌道。我院作為衛(wèi)生部全科醫(yī)生規(guī)范化培訓基地，在美國全科博士帶領下，組建全科醫(yī)學中心，設立全科門診、全科病房、全科技能基地，制定全科培訓計劃和考核大綱，專人負責全科醫(yī)生全的方位培養(yǎng)。

3 組建培訓師資隊伍

師資隊伍建設是發(fā)展全科醫(yī)學教育的基礎工作和重要任務，也是全科醫(yī)學教育的關鍵。我院引進了國際化全科人才，挑選了一批熱愛全科專業(yè)的優(yōu)秀臨床醫(yī)生，經過正規(guī)的全科師資培訓后，組建全科團隊，還在我院43個網絡社區(qū)中挑選在基層工作的優(yōu)秀人才互補教學，并結合衛(wèi)生部頒發(fā)的《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓標準》，制定特有的教學大綱、培訓輪轉計劃及考核大綱。而在?？婆R床實踐階段，分別固定長期具有臨床教學經驗的?？漆t(yī)生，選擇性、進行針對性的教學，以打好臨床基礎，保證培訓質量;在全科門診和全科病房輪轉期間，由美國全科博士團隊親自帶教，用全科基本概論和全科服務理念以及全科操作技能貫穿整個培訓，而健康檔案建立、慢病管理及基本公衛(wèi)服務技能均在我院網絡社區(qū)，由選拔的基層骨干，對學員進行規(guī)范性的一對一教學。

4 培訓模式和培訓方式

我院全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)選擇“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。這種模式與國外培養(yǎng)全科醫(yī)師相似，畢業(yè)后教育為主，適應我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革與創(chuàng)新，通過培養(yǎng)后，有較扎實的醫(yī)學基礎知識，知識面寬泛，業(yè)務能力較強，還具備良好的溝通和協(xié)調能力，能全面帶動基層社區(qū)衛(wèi)生工作。

4.1 臨床知識技能培訓 在我院的臨床科室輪轉27個月，涉及內科、神經內科、外科、婦科、兒科、急診醫(yī)學科等13個臨床二級學科，由固定帶教老師專門負責，挑選患者，主要系統(tǒng)學習臨床常見病、多發(fā)病的基礎理論和基本知識;掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫、常見病相關輔助檢查及心電圖、胸片、B超等必要的診療技術及各種臨床操作技能;培養(yǎng)正確的臨床邏輯思維，掌握臨床常見疾病的診斷、處理原則;急危重癥的識別及轉診指征，以及專科治療后的社區(qū)照顧與隨訪。通過系統(tǒng)的臨床輪轉學習，練就扎實的臨床基本功。其間每期學生有2月時間輪轉全科門診和全科病房，每天輪流學習全科門診接診方式和溝通技巧，病房學習全科理念和對患者的人文照顧以及對出院患者的延續(xù)性服務以及團隊合作能力。

4.2 社區(qū)相關知識技能培訓 社區(qū)基地實踐階段，通過在我院網絡社區(qū)輪轉6個月來實現(xiàn)，此階段為實戰(zhàn)階段，將所學的全科醫(yī)學基本理論、臨床各類常見疾病的相關知識以及臨床技能、行為科學與人文、社會學等相關學科基本知識運用于全科醫(yī)生的日常工作中;再通過社區(qū)帶教老師“一對一”的指導，全面掌握健康檔案建立、慢病管理等公共衛(wèi)生服務基本技能，熟悉社區(qū)衛(wèi)生機構中管理，樹立以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎的觀念，培養(yǎng)為個體與群體提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調性、人性化服務的能力;培養(yǎng)和上級醫(yī)院的溝通互助能力，全程參與轉診患者治療和三級預防;培養(yǎng)開展社區(qū)資源開發(fā)和科研工作的能力。培訓形式包括:①基層骨干指導，集中授課;②案例討論;③教學研討會;④聯(lián)合上級醫(yī)院查房，開展義診，健康知識宣講，健康海報教育，對特殊人群定期上門隨訪，社區(qū)衛(wèi)生調查等。

4.3 全科醫(yī)學理念與職業(yè)素質培訓 全科理念教育形成一個獨特體系，全程貫穿在三年的培訓過程中，所有規(guī)陪生必須參加科內舉辦的每周兩次病案討論和讀書報告，通過病案討論，用全科思維豐富專科診治，著眼于患者的持續(xù)性和延續(xù)性服務;讀書報告摘錄世界最前沿的新視覺、新指南指導患者的診治;每周一次專家講學(包括各個臨床學科、醫(yī)療管理、法律、藥學、預防醫(yī)學、健康管理、心里衛(wèi)生、營養(yǎng)學、社區(qū)醫(yī)療等方面內容)，增加知識面，形成?？浦?，共同發(fā)展模式;每月一次全科臨床技能培訓，強化全科醫(yī)生的規(guī)范化、人性化實踐操作;定期社會實踐，加強社會宣傳著眼于全科醫(yī)生的協(xié)調能力和團隊合作能力培養(yǎng)。

5 嚴格考核制度

在?？婆R床科室輪轉期間，做到每科輪轉后進行出科考試，并參加我院每年專科的“三基”考試;社區(qū)基層實踐完后參加基層衛(wèi)生知識和技能考核，我院全科中心還制定有專門全科臨床思維和操作技能的考試大綱和評分標準，對每個階段的學生每半年進行一次考核，對于考核不過關學生，再進行單獨強化訓練，嚴格達到考核標準。

6 培訓的效果及影響

我院全科引進國際先進理念，通過建立培訓機構，組建師資隊伍，制定培訓模式和具體方法，創(chuàng)建考核大綱對全科規(guī)培生進行全方位規(guī)范化培訓，培訓出的優(yōu)秀全科人才，具有全面的知識掌握能力、分析能力，獨特的溝通技巧以及對患者持續(xù)性和延續(xù)性的照顧，深受基層和患者的好評，真正做到讓患者走進社區(qū)、信任社區(qū)、依賴社區(qū)。

現(xiàn)代醫(yī)學正醞釀著新的革命，其引領變革主要基于社區(qū)的健康促進工作，全科醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學變革的必然趨勢，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的必需舉措，全科醫(yī)療服務是最佳的基層醫(yī)療服務方式，以患者人和基層社區(qū)為中心的全科醫(yī)學將會成為21世紀醫(yī)學的重要發(fā)展方向［7］。西方國家的醫(yī)學實踐已經警示:過于細化的專業(yè)分科并不能保證患者得到最好的醫(yī)療照顧，全科醫(yī)學才是“最經濟、最適宜”的醫(yī)療服務模式，WONCA著名專家Dicon教授曾總結道:“任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎，便注定要付出高昂的代價”［8］，而全科醫(yī)生的質量又是發(fā)展全科醫(yī)學重中之重，只有不斷提高人才隊伍水平，進一步加強與完善學科建設才能得到全民的理解和認同，改善醫(yī)療環(huán)境和服務質量，為國家節(jié)約醫(yī)療資源，促進社會和諧發(fā)展。

［1］ 洪雁.現(xiàn)行畢業(yè)后醫(yī)學教育的問題與對策［J］.繼續(xù)教育，2004，18(10):27－28.

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［3］ 線福華，路孝琴，呂兆豐.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實施中相關問題的思考［J］.中國全科醫(yī)學，2012，8(15):2498 －2501.

［4］ 楊輝，Shane T，Colette B.提高全科醫(yī)學教育者的質量［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(9):1567 －1569.

［5］ 李丹，秦雪元，許鑫.全科醫(yī)學人才培養(yǎng)現(xiàn)狀分析［J］.華章，2012，30(4):165 －166.

［6］ 謝波，陳力，繆李麗.論大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)學帶教方法［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(12):1549 －1550.

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［8］ 姜春燕，劉力戈，李敏.結合西方國家全科醫(yī)學發(fā)展史反思我國的全科醫(yī)學現(xiàn)狀［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，8(15):1253－1255.