張曉榮，吳蜀平，馮澤全，黨 涵，黃光富

(1.四川省通江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 巴中 636700;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是目前神經(jīng)外科常見病及好發(fā)病之一，且呈逐年上升趨勢，其起病急，預(yù)后差，死亡率高。通江縣人民醫(yī)院2008年10月至2012年6月對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血120例患者實施早期小骨窗開顱直視下血腫清除術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男67例，女53例，年齡32～78歲，平均年齡55.6歲。發(fā)病到手術(shù)時間 ＜6小時者22例，6～12小時者52例，12～24小時者46例。昏迷并單側(cè)瞳孔散大12例。血腫量30～40 ml者52例，40～60 ml者56例，＞ 60 ml者12例，其中血腫局限于基底節(jié)區(qū)者100例，伴破入腦室20例，合并糖尿病5例。所有患者均符合基底節(jié)區(qū)腦出血≥30 ml，意識呈嗜睡—昏迷，既往有高血壓病史或入院后監(jiān)測血壓高。排除以下病例:①并發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而無高血壓病史，高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形出血;②患者入院即伴腦疝，雙側(cè)瞳孔散大及深昏迷患者。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均急診行氣管插管全麻，切口選擇在病灶側(cè)顳部外側(cè)裂投影線上，長約4～6 cm，逐層切開，分離結(jié)扎并切斷顳淺動脈，分離顳肌，暴露顱骨，同時快速靜脈滴注20%甘露醇250 ml，降低顱內(nèi)壓，有利于腦內(nèi)操作。鉆骨孔并擴大骨窗至3 cm×3 cm，“十”字切開硬膜，于顳中回處切開皮層，用腦板分開腦組織，或經(jīng)外側(cè)裂分開島葉達血腫腔。在冷光源頭燈照明下逐步清除血腫，遇活動性出血用雙極電凝止血，盡量勿過多干擾血腫腔壁周圍腦組織，血腫腔壁上的微小滲血用明膠海綿或速即紗壓覆止血即可，確保腦壓下降滿意，創(chuàng)腔置14號引流管一根，懸吊并縫合硬膜，縫合顳肌及頭皮。血腫破入腦室并鑄型伴急性梗阻性腦積水者，同時行雙側(cè)或一側(cè)腦室外引流。合并癥處理:收縮壓≥180 mmHg者靜脈滴注烏拉地爾，使收縮壓控制在160 mmHg左右，舒張壓控制在90 mmHg以下;血糖≥12 mmol/L，給予皮下注射胰島素;同時監(jiān)測心率、體溫、意識及瞳孔等。血氧飽和度低伴意識障礙深或誤吸重同時行氣管切開。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［1］術(shù)后12小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT，評價血腫清除情況。出院時進行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS):5級為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;4級為輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作;3級為重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料;2級為植物生存;1級為死亡。隨訪6月后，采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)評分評價療效，I級:日常生活能獨立完成;II級:日常生活大部分恢復(fù);III級:日常生活需要幫助才能完成;IV級:意識清醒，基本臥床;V級:植物生存。

2 結(jié)果

術(shù)后12小時復(fù)查CT，血腫清除70%者83例，90%者34例，完全清除13例。4例術(shù)后2～9天意識加深，復(fù)查CT示術(shù)區(qū)再出血，給予再次手術(shù)清除血腫。出院時GOS評分:恢復(fù)良好11例(9.2%)，輕度殘疾 37例(30.8%)，重度殘疾 64例(53.3%)，死亡8例(6.7%)，其中嚴(yán)重肺部感染死亡7例，營養(yǎng)不良多器官功能衰竭死亡1例。本組隨訪112例患者，術(shù)后半年按ADL評分標(biāo)準(zhǔn)，I級48例(42.9%)，II級 39 例(34.8%)，III級 21例(18.8%)，IV級4例(3.6%)。

3 討論

近年來高血壓腦出血的發(fā)病率日益上升，高達(50.6～80.7)/10萬。且患者病死率和病殘率均很高，為我國人口死亡的三大主要疾病之一［2］，其中基底節(jié)區(qū)出血最多，占60%～70%［3］。目前關(guān)于腦出血的最佳治療方案和最佳手術(shù)方式尚無定論，現(xiàn)就以下幾方面進行討論。

3.1 手術(shù)指征的選擇 高血壓腦出血的手術(shù)目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理改變，打破危及生命的惡性循環(huán)［4］。對于出血量＞30 ml，中線移位超過0.5 cm，側(cè)腦室受壓變形或消失，有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)［5］，患者意識呈嗜睡 －昏迷，單瞳散大，預(yù)計不能度過顱內(nèi)高壓急性期的患者選擇手術(shù)。我們根據(jù)入院CT檢查并結(jié)合病史，在初步排除腦血管畸形、動脈瘤出血、腦腫瘤卒中及凝血功能障礙者的基礎(chǔ)上，按上述標(biāo)準(zhǔn)作為手術(shù)指征對120例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者實施手術(shù)治療，而對于意識清楚者，或雙瞳散大、深昏迷、腦疝晚期患者以及年齡 ＞80歲、體質(zhì)差、合并癥較多者均保守治療。

3.2 手術(shù)時機的選擇 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血主要原因有3點:①獨特的解剖結(jié)構(gòu)，豆紋動脈呈直角走行(又稱出血動脈);②血管硬化，管壁彈性差，脆性增加;③血壓驟然升高，以收縮壓為主。出血后血管痙攣收縮，血小板堆積，凝血因子釋放，血管破口處形成血栓，加之血腫的壓迫，大多出血后6～7小時自行停止。血腫對周圍腦組織的壓迫，血紅蛋白降解，毒素釋放，周圍腦組織出現(xiàn)水腫反應(yīng)，24小時逐漸達到高峰［5］。有資料研究發(fā)現(xiàn):高血壓腦出血的再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后6小時，由此看來高血壓腦出血的血腫變化多發(fā)生在發(fā)病后的3～6小時，此期內(nèi)手術(shù)血腫腔減壓后再出血的可能性較大，而再出血是導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重致殘的主要并發(fā)癥［6］。臨床上采用超早期手術(shù)(發(fā)病6小時以內(nèi))旨在盡快清除血腫，制止活動性出血，降低顱內(nèi)壓，使受壓腦組織解除壓迫，盡早中斷或減輕繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷，以減少并發(fā)癥和改善預(yù)后［7］。但由于交通等多種原因，患者到我院就診行手術(shù)時往往已超過發(fā)病后6小時，因此本組病例手術(shù)時機多為發(fā)病后6～24小時，其中4例發(fā)生術(shù)后再出血均系6小時內(nèi)手術(shù)患者，故而超早期手術(shù)時應(yīng)強調(diào)責(zé)任血管的處理，即直視下清除血腫并找到責(zé)任血管(多為豆紋動脈活動性出血)予以電凝止血，對防止術(shù)后早期再出血有重要意義!

3.3 小骨窗的優(yōu)點 當(dāng)今手術(shù)已進入微創(chuàng)時代，用最小的創(chuàng)傷去顯露和處理病變。該類患者在選擇手術(shù)方式時既要考慮手術(shù)簡捷，組織損傷小，又考慮能盡早解除腦受壓，保證受壓水腫的腦組織有足夠的復(fù)位空間［8］。該類患者出血部位相對恒定，采用顳部直切口，顳部開骨窗3 cm×3 cm，于顳上回造瘺或經(jīng)外側(cè)裂入路分開島葉即可到達血腫腔，利用骨窗“門洞”原理，加之良好的照明，直視下清除血腫，期間活動性出血用雙極電凝止血，達到有效減壓。該術(shù)式創(chuàng)傷小，出血少，止血可靠，操作簡單，手術(shù)時間短，熟練者手術(shù)50 min－2 h即可完成，縮短了腦組織暴露時間，術(shù)后形成腦膨出機會少，減少了并發(fā)癥，有利于患者的恢復(fù)。

3.4 血腫破入腦室系統(tǒng)的處理 部分高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可自側(cè)腦室額角或三角區(qū)破入側(cè)腦室，加重病情，導(dǎo)致高熱、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、昏迷等;腦室積血鑄型者還可影響腦脊液循環(huán)，引起急性梗阻性腦積水，誘發(fā)腦疝。故而，清除血腫時可沿血腫進入側(cè)腦室額角小心吸除腦室內(nèi)積血，但腦室鑄型者則需行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，1周左右拔管后輔以腰穿或者腰池外引流，旨在減少腦積水的發(fā)生。本組清除血腫的同時行單側(cè)腦室外引流6例，其中重殘4例，死亡2例。

3.5 合并癥的處理 正確處理高血壓腦出血合并癥對于患者康復(fù)至關(guān)重要。圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓，保持血壓平穩(wěn)，收縮壓≥180 mmHg者靜脈滴注烏拉地爾，使收縮壓在160 mmHg左右，舒張壓控制在90 mmHg以下，對防止術(shù)后再出血有價值。術(shù)前病情危重預(yù)計術(shù)后短期內(nèi)不能意識恢復(fù)者應(yīng)早期氣管切開及安置胃管，對防止肺部感染及消化道應(yīng)激性潰瘍出血有意義。

［1］ 龍鴻川，吳云，陳隆益.小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)血腫36例療效觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(6):166－168.

［2］ 劉窗溪，熊云彪.基層醫(yī)院治療高血壓腦出血的現(xiàn)狀分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，12(27):1189 －1190.

［3］ 吳有志，羅良生，張健，等.經(jīng)外側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9(17):555－557.

［4］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:866－867.

［5］ 游潮，李浩.進一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，8(27):757 －758.

［6］ 鮑洪，吳開華，丁軒，等.早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，6(4):618 －619.

［7］ 劉倫波，唐運濤，黃光富，等.超早期外側(cè)裂入路微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血43例分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):154－155.

［8］ 劉家勝，史錫文.小骨窗血腫清除術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，3(15):165 －167.