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        早期小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血120例臨床分析

        2013-08-15 00:45:28張曉榮吳蜀平馮澤全黃光富
        實用醫(yī)院臨床雜志 2013年5期
        關(guān)鍵詞:側(cè)腦室基底節(jié)神經(jīng)外科

        張曉榮,吳蜀平,馮澤全,黨 涵,黃光富

        (1.四川省通江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 巴中 636700;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 成都 610072)

        高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是目前神經(jīng)外科常見病及好發(fā)病之一,且呈逐年上升趨勢,其起病急,預(yù)后差,死亡率高。通江縣人民醫(yī)院2008年10月至2012年6月對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血120例患者實施早期小骨窗開顱直視下血腫清除術(shù),取得了較好的效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組男67例,女53例,年齡32~78歲,平均年齡55.6歲。發(fā)病到手術(shù)時間 <6小時者22例,6~12小時者52例,12~24小時者46例?;杳圆蝹?cè)瞳孔散大12例。血腫量30~40 ml者52例,40~60 ml者56例,> 60 ml者12例,其中血腫局限于基底節(jié)區(qū)者100例,伴破入腦室20例,合并糖尿病5例。所有患者均符合基底節(jié)區(qū)腦出血≥30 ml,意識呈嗜睡—昏迷,既往有高血壓病史或入院后監(jiān)測血壓高。排除以下病例:①并發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血而無高血壓病史,高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形出血;②患者入院即伴腦疝,雙側(cè)瞳孔散大及深昏迷患者。

        1.2 手術(shù)方法 所有病例均急診行氣管插管全麻,切口選擇在病灶側(cè)顳部外側(cè)裂投影線上,長約4~6 cm,逐層切開,分離結(jié)扎并切斷顳淺動脈,分離顳肌,暴露顱骨,同時快速靜脈滴注20%甘露醇250 ml,降低顱內(nèi)壓,有利于腦內(nèi)操作。鉆骨孔并擴大骨窗至3 cm×3 cm,“十”字切開硬膜,于顳中回處切開皮層,用腦板分開腦組織,或經(jīng)外側(cè)裂分開島葉達血腫腔。在冷光源頭燈照明下逐步清除血腫,遇活動性出血用雙極電凝止血,盡量勿過多干擾血腫腔壁周圍腦組織,血腫腔壁上的微小滲血用明膠海綿或速即紗壓覆止血即可,確保腦壓下降滿意,創(chuàng)腔置14號引流管一根,懸吊并縫合硬膜,縫合顳肌及頭皮。血腫破入腦室并鑄型伴急性梗阻性腦積水者,同時行雙側(cè)或一側(cè)腦室外引流。合并癥處理:收縮壓≥180 mmHg者靜脈滴注烏拉地爾,使收縮壓控制在160 mmHg左右,舒張壓控制在90 mmHg以下;血糖≥12 mmol/L,給予皮下注射胰島素;同時監(jiān)測心率、體溫、意識及瞳孔等。血氧飽和度低伴意識障礙深或誤吸重同時行氣管切開。

        1.3 療效評定標準[1]術(shù)后12小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT,評價血腫清除情況。出院時進行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS):5級為恢復(fù)良好,恢復(fù)正常生活,盡管有輕度缺陷;4級為輕度殘疾,但可獨立生活,能在保護下工作;3級為重度殘疾,清醒、殘疾,日常生活需要照料;2級為植物生存;1級為死亡。隨訪6月后,采用日常生活能力(activity of daily living,ADL)評分評價療效,I級:日常生活能獨立完成;II級:日常生活大部分恢復(fù);III級:日常生活需要幫助才能完成;IV級:意識清醒,基本臥床;V級:植物生存。

        2 結(jié)果

        術(shù)后12小時復(fù)查CT,血腫清除70%者83例,90%者34例,完全清除13例。4例術(shù)后2~9天意識加深,復(fù)查CT示術(shù)區(qū)再出血,給予再次手術(shù)清除血腫。出院時GOS評分:恢復(fù)良好11例(9.2%),輕度殘疾 37例(30.8%),重度殘疾 64例(53.3%),死亡8例(6.7%),其中嚴重肺部感染死亡7例,營養(yǎng)不良多器官功能衰竭死亡1例。本組隨訪112例患者,術(shù)后半年按ADL評分標準,I級48例(42.9%),II級 39 例(34.8%),III級 21例(18.8%),IV級4例(3.6%)。

        3 討論

        近年來高血壓腦出血的發(fā)病率日益上升,高達(50.6~80.7)/10萬。且患者病死率和病殘率均很高,為我國人口死亡的三大主要疾病之一[2],其中基底節(jié)區(qū)出血最多,占60%~70%[3]。目前關(guān)于腦出血的最佳治療方案和最佳手術(shù)方式尚無定論,現(xiàn)就以下幾方面進行討論。

        3.1 手術(shù)指征的選擇 高血壓腦出血的手術(shù)目的主要在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓,使受壓神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性,防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理改變,打破危及生命的惡性循環(huán)[4]。對于出血量>30 ml,中線移位超過0.5 cm,側(cè)腦室受壓變形或消失,有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)[5],患者意識呈嗜睡 -昏迷,單瞳散大,預(yù)計不能度過顱內(nèi)高壓急性期的患者選擇手術(shù)。我們根據(jù)入院CT檢查并結(jié)合病史,在初步排除腦血管畸形、動脈瘤出血、腦腫瘤卒中及凝血功能障礙者的基礎(chǔ)上,按上述標準作為手術(shù)指征對120例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者實施手術(shù)治療,而對于意識清楚者,或雙瞳散大、深昏迷、腦疝晚期患者以及年齡 >80歲、體質(zhì)差、合并癥較多者均保守治療。

        3.2 手術(shù)時機的選擇 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血主要原因有3點:①獨特的解剖結(jié)構(gòu),豆紋動脈呈直角走行(又稱出血動脈);②血管硬化,管壁彈性差,脆性增加;③血壓驟然升高,以收縮壓為主。出血后血管痙攣收縮,血小板堆積,凝血因子釋放,血管破口處形成血栓,加之血腫的壓迫,大多出血后6~7小時自行停止。血腫對周圍腦組織的壓迫,血紅蛋白降解,毒素釋放,周圍腦組織出現(xiàn)水腫反應(yīng),24小時逐漸達到高峰[5]。有資料研究發(fā)現(xiàn):高血壓腦出血的再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后6小時,由此看來高血壓腦出血的血腫變化多發(fā)生在發(fā)病后的3~6小時,此期內(nèi)手術(shù)血腫腔減壓后再出血的可能性較大,而再出血是導(dǎo)致死亡或嚴重致殘的主要并發(fā)癥[6]。臨床上采用超早期手術(shù)(發(fā)病6小時以內(nèi))旨在盡快清除血腫,制止活動性出血,降低顱內(nèi)壓,使受壓腦組織解除壓迫,盡早中斷或減輕繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷,以減少并發(fā)癥和改善預(yù)后[7]。但由于交通等多種原因,患者到我院就診行手術(shù)時往往已超過發(fā)病后6小時,因此本組病例手術(shù)時機多為發(fā)病后6~24小時,其中4例發(fā)生術(shù)后再出血均系6小時內(nèi)手術(shù)患者,故而超早期手術(shù)時應(yīng)強調(diào)責任血管的處理,即直視下清除血腫并找到責任血管(多為豆紋動脈活動性出血)予以電凝止血,對防止術(shù)后早期再出血有重要意義!

        3.3 小骨窗的優(yōu)點 當今手術(shù)已進入微創(chuàng)時代,用最小的創(chuàng)傷去顯露和處理病變。該類患者在選擇手術(shù)方式時既要考慮手術(shù)簡捷,組織損傷小,又考慮能盡早解除腦受壓,保證受壓水腫的腦組織有足夠的復(fù)位空間[8]。該類患者出血部位相對恒定,采用顳部直切口,顳部開骨窗3 cm×3 cm,于顳上回造瘺或經(jīng)外側(cè)裂入路分開島葉即可到達血腫腔,利用骨窗“門洞”原理,加之良好的照明,直視下清除血腫,期間活動性出血用雙極電凝止血,達到有效減壓。該術(shù)式創(chuàng)傷小,出血少,止血可靠,操作簡單,手術(shù)時間短,熟練者手術(shù)50 min-2 h即可完成,縮短了腦組織暴露時間,術(shù)后形成腦膨出機會少,減少了并發(fā)癥,有利于患者的恢復(fù)。

        3.4 血腫破入腦室系統(tǒng)的處理 部分高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可自側(cè)腦室額角或三角區(qū)破入側(cè)腦室,加重病情,導(dǎo)致高熱、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、昏迷等;腦室積血鑄型者還可影響腦脊液循環(huán),引起急性梗阻性腦積水,誘發(fā)腦疝。故而,清除血腫時可沿血腫進入側(cè)腦室額角小心吸除腦室內(nèi)積血,但腦室鑄型者則需行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù),1周左右拔管后輔以腰穿或者腰池外引流,旨在減少腦積水的發(fā)生。本組清除血腫的同時行單側(cè)腦室外引流6例,其中重殘4例,死亡2例。

        3.5 合并癥的處理 正確處理高血壓腦出血合并癥對于患者康復(fù)至關(guān)重要。圍手術(shù)期嚴格控制血壓,保持血壓平穩(wěn),收縮壓≥180 mmHg者靜脈滴注烏拉地爾,使收縮壓在160 mmHg左右,舒張壓控制在90 mmHg以下,對防止術(shù)后再出血有價值。術(shù)前病情危重預(yù)計術(shù)后短期內(nèi)不能意識恢復(fù)者應(yīng)早期氣管切開及安置胃管,對防止肺部感染及消化道應(yīng)激性潰瘍出血有意義。

        [1] 龍鴻川,吳云,陳隆益.小骨窗經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療老年高血壓基底節(jié)區(qū)血腫36例療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(6):166-168.

        [2] 劉窗溪,熊云彪.基層醫(yī)院治療高血壓腦出血的現(xiàn)狀分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,12(27):1189 -1190.

        [3] 吳有志,羅良生,張健,等.經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(17):555-557.

        [4] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:866-867.

        [5] 游潮,李浩.進一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,8(27):757 -758.

        [6] 鮑洪,吳開華,丁軒,等.早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,6(4):618 -619.

        [7] 劉倫波,唐運濤,黃光富,等.超早期外側(cè)裂入路微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血43例分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(4):154-155.

        [8] 劉家勝,史錫文.小骨窗血腫清除術(shù)在高血壓腦出血中的應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,3(15):165 -167.

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