康福霞 田春娟 胡萍 楊艷 張小亞 趙雪麗

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安710032）

孤立腎腎癌是保留腎單位手術(shù)的絕對適應(yīng)證，目前多采用的治療方式為原位腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)。體外工作臺離體腎部分切除加自體腎移植術(shù)（bench surgery）適用于腫瘤累及腎門的多發(fā)性或體積較大的復(fù)雜性孤立腎腎癌。我科于2012年4月采用該術(shù)式治療1例復(fù)雜性右腎癌、功能性孤立腎、左腎萎縮、右腎囊腫患者。術(shù)后給予精心護(hù)理，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例介紹 患者男性，69歲。主因體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位15d入院。無發(fā)熱、乏力。2000年因膽囊結(jié)石行“膽囊切除術(shù)”。入院時肌酐：123μmol／L，尿素氮：4.7mmol／L，CT：右腎中極包塊影，大小約6.4cm×6.0cm，境界尚清，病灶血管豐富，動脈期明顯強(qiáng)化，下極囊腫，大小約2.8cm×3cm，左腎體積明顯縮小，皮質(zhì)菲薄。腎血管顯像示：右腎靜脈血管2支，腎動脈血管2支。B超：右腎大小正常，右腎實(shí)質(zhì)占位，左腎萎縮。腎小球?yàn)V過率（GFR）：左腎3.85；右腎43.7，右腎功能降低，左腎基本無功能。診斷：復(fù)雜性右腎癌、功能性孤立腎、左腎萎縮、右腎囊腫。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，經(jīng)12肋斜切口，長約22cm，依次切開皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜及諸肌層，進(jìn)入腹膜后間隙，切除部分12肋，推開腹膜反折。打開腎周筋膜，腫瘤位于右腎中極，向外突出，游離右腎四周，結(jié)扎止血，發(fā)現(xiàn)右腎有兩支動脈及兩支靜脈供給，無損傷阻斷鉗阻斷部分下腔靜脈，完全切除右腎、腎周脂肪、腎筋膜、右腎動脈，中上段輸尿管，7號絲線雙重結(jié)扎腎蒂血管，4號絲線縫扎腎蒂，3-0血管縫線連續(xù)縫合下腔靜脈，去除阻斷鉗，共阻斷6min。外用甲硝唑溶液及蒸餾水浸泡術(shù)野，止血紗布填塞右腎窩，留置引流管一根，側(cè)腹壁另戳孔引出，依次關(guān)閉腹壁各層。

建立工作臺，離體腎迅速低溫灌注，切除腎周脂肪、腎上腺及腎門處淋巴脂肪組織。完整切除右腎腫瘤，大小約6.4cm×6.0cm，一并切除腫瘤旁腎組織，大小約2.0cm×1.0cm；4-0可吸收線縫合腎內(nèi)創(chuàng)面，止血紗布填塞瘤腔，2-0可吸收線間斷縫合創(chuàng)面。

右下腹斜切口，將腎靜脈與髂外靜脈端吻合，腎動脈與髂外動脈端吻合。開放腎血流，見腎臟灌注良好并持續(xù)尿液引流，輸尿管置“J”管支架，與膀胱作抗返流吻合，縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

患者手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、止血、支持治療，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好。術(shù)后依次順利拔出髂窩引流管，腎周引流管及尿管，切口愈合佳，術(shù)后2～3周出院。出院后定期隨診至今，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，尿量及腎功能正常。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者有手術(shù)史，對手術(shù)痛苦均有體驗(yàn)，加之孤立腎腎臟手術(shù)，對預(yù)后情況比較擔(dān)心，尤其是腫瘤是否能夠根治、術(shù)后腎功能恢復(fù)、術(shù)后生活質(zhì)量等，患者情緒一度低落。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，建立良好的信任關(guān)系，耐心傾聽，了解患者心理狀況。同時采取幫助的方式，主動向其講解疾病的有關(guān)知識，提供正確的醫(yī)療信息，引導(dǎo)其面對現(xiàn)實(shí)，穩(wěn)定情緒，使其順利度過心理危機(jī)，從而積極配合治療。

3.1.2 健康教育 護(hù)士及時向患者及家屬告知手術(shù)的必要性和治療方法，并如實(shí)告知可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施，使患者對治療充滿信心；用通俗易懂的語言進(jìn)行講解，使患者明確需配合的事項(xiàng)、術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)，調(diào)動其主觀能動性，以最佳的心理狀態(tài)面對手術(shù)。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.3.1 皮膚準(zhǔn)備 因手術(shù)傷口大，備皮范圍上至雙乳頭連線，下至大腿上1／3處，后至脊柱前至臍部及會陰部。

3.1.3.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1日口服聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測 患者由于手術(shù)時間長達(dá)5～6h，創(chuàng)傷大，術(shù)中失血300ml。術(shù)后回病房，給予特級護(hù)理、持續(xù)吸氧和床邊心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征，每30min測血壓、脈搏1次，血壓維持在120～160／60～100mmHg，保持一定的腎灌注壓，有利于腎功能的恢復(fù)。如患者早期出現(xiàn)煩躁、打哈欠、出汗、脈搏加快、尿量減少等血容量不足癥狀，或切口大量滲血、每小時引流量大于100ml，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，以防低血容量休克發(fā)生。

3.2.2 腎功能監(jiān)測：（1）尿量：是觀察腎功能最直接有效的方法之一，嚴(yán)密觀察尿量是腎移植手術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容?；颊咝g(shù)后早期就進(jìn)入多尿期，24h尿量可達(dá)3 500ml，此時尿量增加，容易引起體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂等，所以應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時尿量，根據(jù)尿量計算輸液量，并及時補(bǔ)充電解質(zhì)；（2）血肌酐、尿素氮：術(shù)后每日連續(xù)監(jiān)測血肌酐、尿素氮變化，制作曲線變化圖，觀察血肌酐、尿素氮的變化情況。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：（1）出血：是最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為傷口滲血多，腎周或髂窩引流管、導(dǎo)尿管短時間內(nèi)引出較多的鮮紅色液體、血條或血塊，嚴(yán)重時還出現(xiàn)失血性休克的癥狀。護(hù)士應(yīng)每1～2h觀察引流液性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)患者有大出血現(xiàn)象，及時報告醫(yī)生處理，同時囑患者絕對臥床休息，保持引流管通暢，配合醫(yī)生做好抗炎止血治療，必要時做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備；（2）腎功能衰竭：術(shù)后腎實(shí)質(zhì)較少，處于高濾過狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能不全所引起。如能及時診斷和處理，是可以恢復(fù)的，因此術(shù)后密切觀察患者尿量非常重要，如發(fā)現(xiàn)患者尿量減少或無尿，檢查導(dǎo)尿管無堵塞而液體入量正常，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理；（3）尿漏：尿漏的發(fā)生率經(jīng)報道為2%～15%。表現(xiàn)為傷口滲液多，腎周或髂窩引流管引出液量較多，呈尿液樣。護(hù)士應(yīng)注意引流管通暢，及時通知醫(yī)生更換滲濕的敷料，保持床鋪清潔干燥。如傷口不發(fā)生感染，尿漏多在5～7d停止，對于尿漏長期不愈合者，應(yīng)作尿路造影，以明確原因并進(jìn)行相應(yīng)處理；（4）感染：表現(xiàn)為體溫升高，傷口紅腫、裂開并有膿性滲出。因?yàn)槌鲅?、尿漏、感染三者互為因果，護(hù)士應(yīng)保證引流通暢，若發(fā)生出血、尿漏，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，以防繼發(fā)感染的發(fā)生。同時密切觀察體溫變化，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。該患者是特級護(hù)理，保護(hù)性隔離無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4 體位護(hù)理 患者腎部分切除術(shù)后為防止活動造成腎創(chuàng)面再出血，要求患者絕對臥床休息14d。為預(yù)防壓瘡在脊柱和骶尾部、骨突處使用減壓貼。需要經(jīng)常變換位置，因此需要護(hù)士或家屬合作，將患者一側(cè)輕輕抬起，下方墊一軟枕，2h后將軟枕墊于另一側(cè)，如此反復(fù)，主要就是避免患者腰部主動用力而產(chǎn)生大幅度移動。搬動患者時要輕柔，避免手術(shù)側(cè)長期受壓。移植側(cè)的下肢屈曲15°～25°，減少切面疼痛和手術(shù)血管吻合處的張力。禁止在移植側(cè)的下肢輸液。

3.2.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后，給予高熱量、高維生素、高蛋白、低鹽飲食，由流質(zhì)逐漸過渡到普食，防止進(jìn)食過早、過多造成腹脹?；颊咝g(shù)后第3天肛門排氣，第4天排便。

3.2.6 靶向治療的護(hù)理 術(shù)后為預(yù)防轉(zhuǎn)移全身，故使用甲磺酸索拉菲尼片行靶向治療，改善腎癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效?；颊咝g(shù)后第14天開始使用，并出現(xiàn)高血壓，手足反應(yīng)及輕度腹瀉，此為用藥后的常見反應(yīng)，對癥處理后，癥狀減輕。隨訪員每周進(jìn)行電話隨訪，定時復(fù)查肝腎功均無異常，CT檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

3.3 出院指導(dǎo)

3.3.1 定期復(fù)查 術(shù)后每月復(fù)查一次血常規(guī)、肝腎功能，4～6周復(fù)查腎功能及排泄性尿路造影、胸部腹部CT或超聲檢查有無腫瘤復(fù)發(fā)。

3.3.2 藥物與飲食 用藥慎重，勿濫用補(bǔ)藥及對腎臟有損害的藥物。健康飲食，勿暴飲暴食，戒煙戒酒。

3.3.3 活動時避免外傷，避免從事有損害腎臟危險的體育運(yùn)動。生活要有規(guī)律，保持身心健康，以提高機(jī)體抵抗力。

該例患者行自體腎移植術(shù)前左腎也因萎縮而功能嚴(yán)重受損，經(jīng)過周密的術(shù)前檢查，提供心理支持和有效術(shù)前準(zhǔn)備后施行了自體腎移植術(shù)，術(shù)后護(hù)理人員精心觀察其血壓及尿量變化，并實(shí)施全面的護(hù)理，患者右腎功能恢復(fù)良好，并使用靶向藥物輔助治療預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)后三個月未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，效果滿意。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]孫發(fā)，楊宇如，魏強(qiáng)，等.孤立腎腎癌保留腎單位手術(shù)（附8例報告）[J].華西醫(yī)學(xué)，2006，21（1）：25-26.

[2]梅驊，陳凌武，高新，等.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：40.