姚碧君

（浙江省寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江 寧波 315200）

腹腔鏡下膽囊、斜疝聯(lián)合圍手術(shù)期護理

姚碧君

（浙江省寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江 寧波 315200）

目的探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合無張力疝修補術(shù)的圍手術(shù)期護理。方法回顧性分析2009年2月～2012年4月16例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合無張力疝修補術(shù)病人的臨床資料及護理措施，對圍手術(shù)期護理進行總結(jié)。結(jié)果16例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間（53.2±9.5）min，除一例發(fā)生肺部感染住院12d，其余均5d內(nèi)痊愈出院。結(jié)論腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合無張力疝修補術(shù)是安全有效理想的手術(shù)，規(guī)范的護理是手術(shù)成功、病情順利康復(fù)的重要保證。

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 膽囊切除術(shù) 無張力疝修補術(shù) 圍手術(shù)期護理

慢性膽囊炎、膽石癥和腹股溝斜疝是外科常見病，不少患者同時患有膽囊疾病和腹股溝斜疝，需要兩次手術(shù)，對機體創(chuàng)傷較大；隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進，經(jīng)驗不斷積累，對同時患有兩種或兩種以上腹部病變的患者，實施一次腹腔鏡手術(shù)，解決多部位外科疾病已成為可能。我院2009年2月～2012年4月收治患有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎合并腹股溝斜疝病人16例，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合無張力疝修補術(shù)，通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)后觀察和護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男性11例，女性5例，年齡28～78歲，平均48歲。其中膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎15例，膽囊息肉1例，合并右腹股溝斜疝11例，左腹股溝斜疝5例；合并有糖尿病2例，高血壓2例，慢性支氣管炎5例，低蛋白血癥1例，有吸煙史7例，前列腺增生5例。所有病例均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，先用三孔法完成經(jīng)腹腹膜前網(wǎng)片疝修補術(shù)，再增加一孔行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

1.2 結(jié)果 16例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間（53.2±9.5）min，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐7例，尿潴留3例，肺部感染1例，經(jīng)過積極治療和精心護理后，癥狀緩解，除一例78歲老年男性患者因肺部感染住院12d外，其余均5d內(nèi)痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 充分的術(shù)前評估 因手術(shù)增加了手術(shù)和麻醉的時間，術(shù)前應(yīng)充分估計手術(shù)風(fēng)險，配合醫(yī)生詳細詢問病史，評估其合并疾病和基本生理狀況，進行全面檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及影像學(xué)檢查、心電圖等，在保障病人生命安全的條件下，選擇聯(lián)合手術(shù)。

2.1.2 解除引起腹壓增高的原因 勸說病人戒煙、避免感冒和受涼，對于合并有嚴(yán)重的慢性支氣管炎者，先控制肺部感染，教會正確排痰方法；保持大便通暢，多食蔬菜水果等粗纖維食物，必要時遵醫(yī)囑使用大便軟化劑或灌腸處理；有前列腺增生致排尿困難的患者，應(yīng)先治療前列腺增生。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 考慮到術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的可能性，備皮范圍包括常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)和開放式斜疝修補術(shù)的切口范圍，從兩乳頭水平線至大腿上1／3，同時應(yīng)注意臍部清潔：首先常規(guī)清潔臍部，然后用液體石蠟溶解臍部污垢，再用酒精充分消毒，并囑患者用溫水清洗臍部。

2.1.4 胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食12h、禁水4h，進手術(shù)室前排空膀胱。本組病例均未留置胃管及導(dǎo)尿管。

2.1.5 心理護理及知識宣教 腹腔鏡手術(shù)在我國已普及，聯(lián)合手術(shù)時間平均只比普通單個腹腔鏡延長30min，而手術(shù)費用比單獨分開做手術(shù)便宜很多，但康復(fù)時間和住院時間與單個腹腔鏡手術(shù)基本相同，免除了2次手術(shù)及2次麻醉的痛苦。大多數(shù)患者對此類手術(shù)缺乏完全的了解，加之兩個部位同時手術(shù)，病人更擔(dān)心手術(shù)的成功率。麻醉時間延長是否安全，是否影響記憶，能否耐受疼痛，相比一個部位的手術(shù)，病人焦慮緊張更突出。護士應(yīng)根據(jù)患者的實際情況及接受能力，用通俗易懂的語言向患者仔細介紹腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的可靠性和臨床開展情況，說明腹腔鏡的優(yōu)點，幫助患者客觀、全面地認(rèn)識腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的好處，同時告知患者手術(shù)前后的各項程序，使患者了解配合醫(yī)療護理措施的重要性，保持良好的心態(tài)和必要的心理準(zhǔn)備接受治療。對于焦慮無法排解的患者，手術(shù)前晚可口服艾司唑侖1mg。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)護理 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉是腹腔鏡外科最常用的麻醉。全麻患者回病房前備好吸引器、氧氣和急救藥品。患者回病房后取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧；每30min巡視病人一次，密切監(jiān)測生命體征及觀察病情變化，尤其注意腹腔鏡手術(shù)后可能因CO2吸收入血導(dǎo)致高碳酸血癥［1］；術(shù)后6h病情平穩(wěn)后，協(xié)助病人改為半臥位，以利呼吸引流。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

2.2.2.1 切口護理 觀察切口敷料是否清潔干燥，切口處皮膚有無紅腫，紅腫者給予酒精濕敷，術(shù)后一般第2天換藥一次，以后2～3d換藥一次；注意觀察切口周圍皮膚及腹部皮膚有無腫脹，按壓有無捻發(fā)音，以確認(rèn)是否存在皮下氣腫。

2.2.2.2 飲食與活動 術(shù)后8h無不適，可進食水和流質(zhì)，存在惡心、嘔吐不適者，及時清理嘔吐物，防止誤吸，給予口腔護理及胃復(fù)安藥物；待肛門排氣后，可進食一些宜消化的高蛋白、粗纖維食物，以清淡為主，保持大便通暢；術(shù)后6h即可鼓勵患者下床活動，可以促進患者腸道功能早期恢復(fù)，預(yù)防組織粘連，促進切口早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2.3 預(yù)防肺部感染 霧化吸入一天2次，可減少氣管插管后咽喉部的不適；老年患者咳嗽反射低下，咳嗽無力，容易導(dǎo)致肺不張、墜積性肺炎等，應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者深呼吸，以防止肺部感染。

2，2.2.4 排便、排尿的護理 因麻醉手術(shù)刺激、麻醉后意識未恢復(fù)等原因，常引起患者術(shù)后6h不能自行排尿，此時可應(yīng)用水聲誘導(dǎo)、按摩腹部以及熱敷等方法促進患者排尿，必要時留置導(dǎo)尿管；同時密切觀察患者術(shù)后排便情況，有無便秘發(fā)生，若存在便秘者，遵醫(yī)囑給予開塞露，盡量避免術(shù)后用力大便增加腹內(nèi)壓而影響手術(shù)效果。

2.2.2.5 腹部體征的觀察與護理 膽瘺是術(shù)后最主要也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達0.32%～1.10%［2］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹部體征的變化，多傾聽患者的主訴，并密切觀察腹部體征，以便早期發(fā)現(xiàn)膽汁漏。若患者出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等情況，首先應(yīng)考慮是否有膽瘺致膽汁性腹膜炎的發(fā)生；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后出血率為0.1%［3］。腔鏡下聯(lián)合手術(shù)，致創(chuàng)面增多，可致腹腔內(nèi)出血的可能性增加，因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及腹部體征變化，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏細速等休克現(xiàn)象時，應(yīng)及時通知主管醫(yī)師，并配合主管醫(yī)師進行搶救。

2.2.2.6 陰囊積液、血腫 術(shù)后常規(guī)使用陰囊托或丁字帶托起陰囊，預(yù)防積液，水腫明顯者，抬高陰囊并給予熱敷；通常情況下陰囊少量積液、積血，可自行吸收，若病人出現(xiàn)積液增多時，可在無菌操作下穿刺抽吸［4］。

2.2.2.7 肩背部酸痛 多因殘留于腹腔的CO2刺激雙膈神經(jīng)引起，術(shù)后常規(guī)吸氧10h，監(jiān)測血氧飽和度，當(dāng)SpO2＜95%時，適當(dāng)增加氧流量，以促進CO2排出。

2.2.3 出院指導(dǎo) 注意出院后休息，兩個月內(nèi)不宜參與重體力勞動及體育活動，注意預(yù)防便秘、前列腺肥大。出院后2周、1月、3月回院復(fù)查。平時飲食以低脂、高蛋白、高維生素、易消化食物為主，忌辛辣、油膩。

3 小結(jié)

隨著腔鏡技術(shù)不斷完善和發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更顯其優(yōu)越性。以較單一的腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者手術(shù)時間和術(shù)后疼痛、術(shù)后腸功能恢復(fù)和術(shù)后住院時間均未明顯增加，因此較單一的手術(shù)可以使患者受益程度成倍增加。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者總體住院時間較短，雖有部分并發(fā)癥出現(xiàn)，但在治療護理后均能痊愈出院，針對此類聯(lián)合手術(shù)的患者，應(yīng)做好圍手術(shù)期護理，以保證聯(lián)合手術(shù)順利開展和恢復(fù)。

［1］周紅，沈漢斌，徐立勤，等.9例外傷性脾破裂病人行腹腔鏡下保脾術(shù)的護理［J］.中華護理雜志，2003，38：388.

［2］王莉，許秀麗，蔣麗芳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護理［J］.護理與康復(fù)，2006，5（6）：441.

［3］黃曉強，馮玉泉，黃志強，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥［J］.中華外科雜志，1997，35（11）：654，656.

［4］余雪.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)57例的護理［J］.河南外科學(xué)雜志，2007，13（1）：115.

Laparoscopic surgery Cholecystectomy Tension－free hernia repair Peri－operative care

姚碧君（1970－），女，浙江，本科，副主任護師，從事護理管理工作

R473.6，R815

B

1002－6975（2013）06－0527－02

2012－11－01）