張建峰 趙國(guó)強(qiáng) 王懷志 石獻(xiàn)洲 張 勤

武警河南總隊(duì)醫(yī)院普通外科 鄭州450052

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-free hernioplasty)是由美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein在1986年提出的［1］。該術(shù)式以人工生物材料對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行加強(qiáng)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)人體正常解剖組織結(jié)構(gòu)的破壞，且修補(bǔ)后周?chē)M織無(wú)張力［2］。目前已有多種改進(jìn)的術(shù)式［3-4］。2003-04—2008-12間，我院對(duì)93例高齡腹股溝疝患者(≥70歲)采用改良無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例患者，男87例，女6例;年齡70～84歲，平均(75.8±6.3)歲。腹股溝斜疝34例，腹股溝直疝36例，雙側(cè)腹股溝疝9例，復(fù)發(fā)疝8例(其中1例已行4次手術(shù)并再次復(fù)發(fā))，嵌頓疝6例。本組患者均并存有不同種類(lèi)和程度合并癥，如高血壓病、冠心病、肺心病、糖尿病、腦血管意外偏癱，老年性慢性支氣管炎并肺氣腫或肺部感染，其中1例患者雙側(cè)腹股溝疝合并胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取腹股溝疝常規(guī)切口。切開(kāi)腹外斜肌腱膜，顯露疝囊，并予以切開(kāi)，以7號(hào)絲線(xiàn)于疝囊頸部作雙荷包縫扎，并將其懸吊線(xiàn)固定在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣。游離精索顯露腹股溝后壁，將疝補(bǔ)片置入后展平縫合固定(美國(guó)美邦公司)。為加強(qiáng)腹股溝管后壁，在精索后腹外斜肌腱膜重疊縫合，將精索置于皮下。手術(shù)時(shí)間50～65 min?；颊咝g(shù)后均獲1～5年定期電話(huà)隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

93例患者均經(jīng)手術(shù)治愈，切口甲級(jí)愈合，無(wú)延期并發(fā)癥。住院7～14 d，平均(10.2±1.8)d。隨訪(fǎng)1～5年，生活質(zhì)量良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)自開(kāi)展以來(lái)，不僅克服了傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)人體正常解剖組織結(jié)構(gòu)的破壞，而且術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，國(guó)外一項(xiàng)為期3年的隨訪(fǎng)研究指出，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為0.7%［5］。而國(guó)內(nèi)對(duì)于該術(shù)式的廣泛推廣以及改良也取得了顯著成效，并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)術(shù)式有明顯降低，可充分保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量［6-7］。

高齡患者由于并存疾病多，心肺腦功能相對(duì)較差，必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，認(rèn)真進(jìn)行降壓，改善心肌缺血，供氧，控制肺部感染，控制血糖＜8 mmol/L，以提高患者心、肺、腦儲(chǔ)備功能及對(duì)手術(shù)的耐受力。與一般無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，我院采用的改良術(shù)式為:(1)高位縫扎疝囊頸并懸吊于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣上方。(2)巨大疝囊，無(wú)須橫斷疝囊，疝囊頸部雙7號(hào)絲線(xiàn)內(nèi)荷包縫扎。(3)疝囊處理后游離精索時(shí)，充分顯露腹股溝后壁，以利于將補(bǔ)片置入。(4)補(bǔ)片固定時(shí)一定要展平，防止移位。(5)高齡患者，腹股溝部肌層薄，肌張力差，為加強(qiáng)腹股溝管后壁，將精索游離皮下，精索后腹外斜肌腱膜重疊縫合4針，致腹股溝管后壁修補(bǔ)更加牢固。(6)對(duì)于多次以補(bǔ)片修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝，術(shù)中精索與疝片周?chē)M織粘連精密，無(wú)法分離，為防復(fù)發(fā)，在征得家屬和病員同意后可將患側(cè)睪丸精索切除，充分顯露腹股溝缺損。

術(shù)中注意點(diǎn):(1)因高齡患者腹股溝脂肪層較中青年人厚，切口選擇時(shí)，上方切口適當(dāng)向內(nèi)側(cè)靠1～2 cm，特別是直疝，術(shù)中顯露更清楚，操作方便，縮短手術(shù)時(shí)間。(2)直疝疝囊墜入陰囊底部較少，因此遠(yuǎn)端疝囊無(wú)須處理，打開(kāi)疝囊后向上分離達(dá)疝囊頸部，直接行雙重內(nèi)荷包縫閉疝囊頸部。(3)對(duì)巨大腹股溝疝，不僅疝囊大，疝囊頸位置亦較低，因此高位縫閉疝囊頸時(shí)，一定要在疝環(huán)上方縫荷包，這樣不僅達(dá)到高位縫閉疝囊頸目的，而且游離精索時(shí)腹股溝后壁缺損也能充分顯露，以便全部置入疝補(bǔ)片，同時(shí)疝囊遠(yuǎn)端也無(wú)須處理，以防損傷精索及出血，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。(4)術(shù)中一定要妥善止血，特別是巨大疝囊切口緣和精索處滲血，必要時(shí)縫扎止血。(5)術(shù)中固定疝補(bǔ)片與腹股溝韌帶時(shí)，要注意腹股溝韌帶中央后方股動(dòng)脈和股靜脈，避免副損傷。術(shù)后處理:常規(guī)沙袋壓于切口48 h，全身使用抗菌素防止切口炎癥。術(shù)后24 h即可適當(dāng)下床活動(dòng)，以防止切口粘連。

綜上所述，對(duì)高齡腹股溝疝患者行改良無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可減少并發(fā)癥，預(yù)防疝復(fù)發(fā)，充分保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］Lichtenstein I L.Herniorrhaphy.A personal experience with 6 321 cases［J］.Am J Surg，1987，153(6):553-559.

［2］Amid P K.Lichtenstein tension-free hernioplasty:its inception，evolution，and principles［J］.Hernia，2004，8(1):1-7.

［3］Amid P K，Shulman A G，Lichtenstein I L.Critical scrutiny of the open“tension-free”hernioplasty［J］.Am J Surg，1993，165(3):369-371.

［4］Amid P K，Shulman A G，Lichtenstein I L.Tension-free repair of inguinal and aponeurotic hernias［J］.G Chir，1993，14(3):145-154.

［5］Shi Y，Su Z，Li L，et al.Comparing the effects of Bassini versus tension-free hernioplasty:3 years'follow-up［J］.Front Med China，2010，4(4):463-468.

［6］彭通瑞.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效比較［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(2):37-38.

［7］楊欽清，孟春鳴，董芳，等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)療效比較研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(23).25-26.