路宏召

河南郟縣人民醫(yī)院泌尿外科 郟縣 467100

2005－05－2013－01間，我們應用經皮腎筋膜擴張器在麻醉下對18例下段輸尿管狹窄或小輸尿管口患者進行擴張治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中男6例，女12例;年齡25～55歲。狹窄位于左側11例，右側7例。狹窄段為壁間段者13例，小輸尿管口者5例，其中合并結石者10例。所有患者術前均行泌尿系超聲和KUB+IVP檢查，部分行SCT或三維重建檢查進一步明確診斷。術前診斷及外科治療適應證均符合中國泌尿外科疾病診療指南［1］。

1.2 儀器和器械 美國順康硬質輸尿管鏡，國產氣壓彈道碎石機，彈道碎石金屬探桿，異物鉗，SONY電視攝像系統(tǒng)，液壓灌注泵，國產 F3、F7D－J管，斑馬導絲，腎筋膜擴張器，前列腺電切鏡。

1.3 手術方法 腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位。經尿道置入電切鏡至膀胱(女患者可直接置入輸尿管鏡操作)。再于電切鏡鞘內進入輸尿管鏡，找到病變輸尿管口，直視下自輸尿管鏡操作孔放入斑馬導絲，插入患側輸尿管內，至少10～15 cm，退出輸尿管鏡，將導絲留置。再次置入輸尿管鏡至患側輸尿管口，以F6擴張器沿斑馬導絲推進，保持擴張器與壁內段輸尿管成一直線。直視下緩慢推入輸尿管口約3～5 cm(依據狹窄段而定)，后緩慢退出，再以F8擴張器緩慢推入，達到原位置。依據狹窄情況以2F遞增，可擴至F14［2］。期間用力均勻、溫柔，切忌粗暴操作。保持3 min后退出擴張器，可見細小狹窄的輸尿管口已被擴張成一寬敞腔道，可順利進行鏡下碎石或留置D－J管操作［3］，常規(guī)留置尿管3～5 d。

2 結果

18例患者鏡下碎石手術操作順利，未見結石殘余。單純狹窄者，積水明顯改善。未發(fā)生膀胱輸尿管壁間斷穿孔、輸尿管損傷、出血、感染擴散等并發(fā)癥。平均住院3～5 d，術后4～6周拔除D－J管。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術迅猛發(fā)展，腔鏡技術逐步推廣，日漸成熟，絕大部分泌尿系統(tǒng)疾病已經不用開放手術。對于輸尿管下段狹窄或結石患者，輸尿管鏡技術發(fā)揮了良好的技術優(yōu)勢。利用自然腔道手術是外科發(fā)展方向之一，創(chuàng)傷小，效果確切，有進一步取代開放手術的趨勢。正常的輸尿管膀胱壁內段長約1.5 cm，斜行穿過膀胱壁［1］。可分為被逼尿肌包圍的肌肉段和直接走行于膀胱黏膜下的黏膜下段。輸尿管膀胱壁內段的長度和直徑的比值是影響膀胱輸尿管反流的一個重要因素，正常為3～5∶1。比值降低時，輸尿管擴張，出現反流，比值升高時，輸尿管狹窄而梗阻。對于輸尿管鏡初學者或操作不熟練者，在面對輸尿管口狹窄或壁段狹窄時，極易出現輸尿管口撕裂、輸尿管或膀胱穿孔等并發(fā)癥，造成手術無法繼續(xù)進行［4］。本方法實行輸尿管鏡下直視操作、緩慢擴張、逐一遞進的三步曲操作步驟，成功率高，效果確切，不乏為一種有效的治療途徑。

腎筋膜擴張器作為經皮腎穿刺造瘺的專屬器械，引用到下尿路的手術操作是一種大膽的臨床嘗試，對于基層醫(yī)院來說是經濟有效的治療手段。對輸尿管下段狹窄長度5 cm以內者效果較好，并發(fā)癥少。而大于此長度的狹窄，易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥。此外，對于患者條件應加以選擇，男性患者應選擇60歲以下者，如果前列腺增生明顯，后唇過高，將增加操作難度［5］。女性患者尿道短、寬、直，輸尿管進入膀胱的角度略小于男性，則無此限制。

［1］那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:243.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:48.

［3］梅驊.泌尿外科手術學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:746－790.

［4］劉山，劉文彬.輸尿管擴張器在局麻下經尿道輸尿管鏡下碎石中的應用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，1(7):59－60.

［5］余天麟，金錫御.手術學全集·泌尿外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:654.