楊志霞

河南睢縣中醫(yī)院 睢縣 476900

氣管插管是解除或減輕危重患者呼吸困難，為臨床治療爭(zhēng)取搶救時(shí)間的一種重要措施。非計(jì)劃性拔管(UEX)是指氣管導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔出，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致導(dǎo)管脫出，又稱意外拔管［1］。脫管一旦發(fā)生，可致患者窒息，氣道損傷，再感染肺炎，重新插管率增加，甚至危及患者的生命?？茖W(xué)評(píng)估氣管插管脫落風(fēng)險(xiǎn)，有效采取干預(yù)措施，對(duì)確保患者置管安全具有重大意義。2011－01－2013－01間，我院實(shí)施氣管插管患者220例，其中發(fā)生UEX 12例，對(duì)現(xiàn)相關(guān)原因及護(hù)理資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

本組經(jīng)口氣管插管220例，其中發(fā)生UEX 12例。男7例，女5例;年齡45～77歲，平均62.5歲;慢性阻塞性肺疾病5例，顱腦外傷術(shù)后4例，一氧化碳中毒2例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例。意識(shí)清楚7例，意識(shí)模糊5例。5例于UEX發(fā)生后立即開放氣道、面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度＞95%，呼吸平穩(wěn)，未重新插管。7例患者呼吸急促，血氧飽和度＜90%。拔管后1～6 h內(nèi)再行插管。12例患者發(fā)生UEX后，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)搶救，未出現(xiàn)死亡病例。

2 UEX的原因分析

2.1 患者舒適度改變，情緒控制不當(dāng) (1)氣管插管導(dǎo)致患者舒適度下降，出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適［2］。(2)因?qū)Ч軐?duì)咽喉壁黏膜的壓迫刺激，使患者難以忍受，出現(xiàn)異常躁動(dòng)，言語(yǔ)溝通無法控制煩躁。(3)夜間患者迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率減慢，肺通氣不足，二氧化碳潴留，導(dǎo)致患者煩躁，本組5例患者因情緒煩躁及麻醉清醒后不耐受而本能或自行拔管。

2.2 插管堵塞及漏氣固定缺乏穩(wěn)固有效 部分患者因昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物增多，未及時(shí)吸引和有效的氣道濕化，分泌物等反流入氣管，難以吸引，可阻塞氣管插管。經(jīng)口插管的導(dǎo)管固定貼或膠帶易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢。扁帶固定氣管插管時(shí)常因患者頭頸部活動(dòng)而松脫。氣囊發(fā)生破裂是導(dǎo)管脫出的高危因素之一。氣管導(dǎo)管的氣囊充氣不足易在外力作用下導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。氣囊漏氣，是導(dǎo)致拔管的重要原因［3］。本組中3例患者因插管阻塞拔管，2例因氣囊漏氣拔管。

2.3 更換體位及肢體約束等護(hù)理操作不規(guī)范 氣管插管患者大多有不同程度的意識(shí)障礙。在搬動(dòng)患者或協(xié)助其翻身時(shí)，由于操作不規(guī)范，可使導(dǎo)管過度牽拉而脫管。如未及時(shí)給予有效的肢體約束，很容易導(dǎo)致自行拔管。本組有2例患者由于護(hù)理人員翻身過猛和約束不當(dāng)而造成脫管。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 做好預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃，確定預(yù)防護(hù)理要點(diǎn) 對(duì)患者做好超前護(hù)理評(píng)估，如意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、判斷力、精神狀態(tài)、病史、插管方式。有UEX的危險(xiǎn)因素，如躁動(dòng)、不配合治療、有無精神病史等。導(dǎo)管方面的評(píng)估，如導(dǎo)管是否固定良好、氣囊壓力是否足夠、管道是否有牽拉堵塞等。評(píng)估后根據(jù)病情及患者的心理反應(yīng)，確定護(hù)理要點(diǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

3.2 加強(qiáng)溝通，適時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑及肢體約束各種干預(yù)措施 對(duì)意識(shí)清醒患者做好相關(guān)健康宣教工作，解釋氣管插管的目的、作用及自行拔管的危害性，以取得患者的配合。教會(huì)患者使用非語(yǔ)言交流的技巧，提供寫字板、卡片等，以便及時(shí)了解患者的需求。對(duì)于煩躁不安的患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，保持患者情緒穩(wěn)定。注意觀察血壓及呼吸，及疼痛感覺的變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑。在充分評(píng)估置管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束，并經(jīng)常檢查其有效性和安全性。

3.3 加強(qiáng)氣道濕化，防止插管阻塞掌握氣道濕化標(biāo)準(zhǔn) 定時(shí)或間斷向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，使痰液稀釋，易于吸出。同時(shí)在進(jìn)行氣管插管時(shí)應(yīng)檢查插管氣囊是否漏氣。留置插管過程中，也應(yīng)定時(shí)檢查氣囊充氣情況，防止氣囊老化漏氣。

3.6 選擇適當(dāng)固定氣管插管方式規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作 氣管插管后首先要確認(rèn)插管的深度，應(yīng)采用膠布和寸帶雙重固定，防止導(dǎo)管上下滑動(dòng)。及時(shí)做好患者面部護(hù)理，清除油漬、汗液及口鼻等分泌物。加強(qiáng)巡視，檢查導(dǎo)管刻度。固定帶松脫及時(shí)更換，固定呼吸機(jī)管道時(shí)不宜過緊。在更換患者體位時(shí)要避免患者頭部大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，導(dǎo)致管道脫落。及時(shí)檢查氣囊是否漏氣。對(duì)于情緒躁動(dòng)患者需要2名護(hù)理人員配合完成。隨時(shí)觀察插管深度，確保置管安全。

4 小結(jié)

針對(duì)患者發(fā)UEX的各種常見原因，護(hù)理人員應(yīng)積極做好患者心理護(hù)理與溝通。嚴(yán)密監(jiān)控高危人群，合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及適當(dāng)?shù)闹w約束。妥善固定氣管導(dǎo)管，加強(qiáng)巡視并規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作，可有效降低UEX的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。

［1］沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志.2006，41(1):68.

［2］陳愛萍，蔡虹.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):934－937.

［3］宋瑰琦，馮影.ICU患者氣管插管意外脫管分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(2):146.

(收稿 2013－10－09)