劉靜 李蕾

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

喉痹是耳鼻喉科最常見的疾病之一，多以各種咽部不適感、如咽干、咽癢、咽疼、干咳等為主要癥狀，臨床多從實(shí)火、虛火、陰虛等角度論治。西苑醫(yī)院耳鼻喉科在長期的臨床實(shí)踐中逐漸形成了對喉痹病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，認(rèn)為風(fēng)邪留戀咽喉是喉痹的重要病機(jī)，并將散風(fēng)為先的方法應(yīng)用于喉痹的治療中，取得滿意的臨床療效。

1 風(fēng)邪留戀是喉痹的重要病機(jī)

自《素問·陰陽別論》提出“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”，后世醫(yī)家多從少陰少陽或厥陰少陽的角度分析，多從火熱的角度論述喉痹的病因病機(jī)，或挾有痰、虛等，少有涉及“風(fēng)”。明清時(shí)代，中醫(yī)喉科得到快速發(fā)展，出現(xiàn)了大量的喉科專著，如《尤氏喉科秘訣》《喉科指掌》《口齒類要》等。其中最著名的當(dāng)屬《重樓玉鑰》。在《重樓玉鑰》中，鄭梅澗用較大篇幅提到了“風(fēng)”，認(rèn)為咽喉病與“風(fēng)”有密切的關(guān)系。如《重樓玉鑰》說:“一有風(fēng)邪熱毒，蘊(yùn)積于內(nèi)，傳在經(jīng)絡(luò)，結(jié)于三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故令咽喉諸癥種種而發(fā)……大抵風(fēng)之為患，好攻上而致疾者，三十六癥，內(nèi)關(guān)咽喉為第一?！保?］“喉風(fēng)三十六癥”是鄭梅澗論治喉病的基礎(chǔ)，其中，絕大多數(shù)的病機(jī)與風(fēng)有關(guān)。在喉風(fēng)的治療中，鄭氏最常用的為紫地湯，這是《重樓玉鑰》中通治各種喉風(fēng)的方劑，由紫正散、地黃散組成，適用于因熱毒為患，風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)積體內(nèi)，造成局部氣滯血瘀而成的喉風(fēng)。鄭氏在書中特意明囑“以上紫地二散，每癥合用，勿離用，開水泡藥蒸服”，并在方后詳細(xì)列出了一系列的加減法。二方合用，能散能收，能溫能清，散邪而不張揚(yáng)，清熱而不內(nèi)斂，體現(xiàn)了喉風(fēng)病機(jī)中“風(fēng)”的因素。到了現(xiàn)代中醫(yī)，“風(fēng)”在咽喉疾病中所起的作用更加得不到重視，更多的是從“火”認(rèn)識(shí)喉痹的病因病機(jī)，甚至奉“咽喉諸病皆屬于火”為至高無上的法則。這就直接造成了現(xiàn)代中醫(yī)臨床必用“清熱解毒”來治療咽喉部病證的思維定勢。

西苑醫(yī)院李淑良主任在長期的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，在喉痹的病因病機(jī)中，“風(fēng)邪為患”是重要的一環(huán)，感受風(fēng)邪、風(fēng)邪留戀是喉痹的重要病因病機(jī)之一，尤其對于有“咽喉癢、咳”癥狀的喉痹而言，“風(fēng)”更是不可或缺的病機(jī)。此風(fēng)以外風(fēng)為主，少數(shù)患者為陰虛、津虧、血虛等導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)。此時(shí)喉痹患者的病機(jī)為在陰虛、痰凝、脾虛等病機(jī)基礎(chǔ)上合并有風(fēng)邪留戀［2］?！端貑枴わL(fēng)論》說“風(fēng)者，百病之長也”。《素問·骨空論》說:“風(fēng)者，百病之始也?！薄端貑枴わL(fēng)論》說:“風(fēng)者，善行而數(shù)變。”這都充分說明了“風(fēng)”的特點(diǎn)。正是基于此特點(diǎn)，在《素問·太陰陽明論》中說“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之。傷于風(fēng)者，上先受之”，說明了風(fēng)邪傷人以陽位為主的特點(diǎn)。同時(shí)，因風(fēng)邪致病，每多兼挾，出現(xiàn)挾寒、挾熱、挾濕等的不同。咽喉居于機(jī)體上部，屬陽位，且咽喉主司呼吸、飲食，為機(jī)體與外界交通的第一要道，因此極易受以風(fēng)邪為首的外邪侵襲，邪氣留戀，化熱、傷津、煉痰等，從而使患者出現(xiàn)癢、干、咳、異物感、痰等癥狀，甚至有新生物形成。部分患者外感之后，出現(xiàn)時(shí)間較長的咽癢、咳嗽等癥，此類患者平素似與常人無異，但呈現(xiàn)發(fā)作性，發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)恰恰符合“風(fēng)”的特點(diǎn)，如《素問·痹論》所說的“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨”。慢喉痹病機(jī)兼有氣虛、陰虛、痰凝、血瘀等，形成風(fēng)邪留戀與陰虛、痰凝、臟腑虛損等并存的病機(jī)，成為喉痹病機(jī)中的一個(gè)特殊階段。

2 散風(fēng)為先治療喉痹

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說“其高者，因而越之”，張介賓注曰:“越，發(fā)揚(yáng)也，謂升散之，吐涌之?！边@是《內(nèi)經(jīng)》中對于病位在上的疾病的治則。西苑醫(yī)院醫(yī)師在長期等臨床實(shí)踐中逐漸認(rèn)識(shí)到，“越之”并不局限于“吐涌”，所有使邪氣從上而解的方法都可以歸于其中。因此，臨床常用的散風(fēng)藥為紫蘇葉(紫蘇梗)、防風(fēng)、蟬衣、牡丹皮等。其中紫蘇葉(紫蘇梗)、防風(fēng)是常用來治療喉痹、喉瘖等有風(fēng)邪留戀者的對藥。紫蘇葉［3］能解表散寒、宣肺化痰、行氣寬中。清代名醫(yī)黃元御說:“蘇葉辛散之性，善破凝寒而下沖逆，擴(kuò)胸腹而消脹滿，故能治咽中郁結(jié)之證而通經(jīng)達(dá)脈，發(fā)散風(fēng)寒，雙解中外之藥也。”［4］防風(fēng)質(zhì)松而潤，祛風(fēng)之力較強(qiáng)，為“風(fēng)藥之潤劑”“治風(fēng)之通用藥”，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“療風(fēng)通用，瀉肺實(shí)，散頭目中滯氣，除上焦風(fēng)邪之仙藥也”［5］?！短m室秘藏》也說其“能散結(jié)，去上部風(fēng)邪……雖無太陽經(jīng)證，亦當(dāng)用之”。同時(shí)，因防風(fēng)主入肝脾經(jīng)，具有散肝舒脾的作用，能升散脾胃伏火［6］，亦屬調(diào)暢氣機(jī)之要藥。二藥合用以“散風(fēng)”，使邪從上而散。紫蘇梗常用來治療有氣滯見證者，如咽喉部堵悶感等。蟬蛻、牡丹皮為對藥，用于治療風(fēng)邪留戀且有化熱跡象的喉痹。蟬蛻能疏散風(fēng)熱、利咽開音、透疹、明目退翳、息風(fēng)止痙，其輕清上浮，擅長疏散肺經(jīng)風(fēng)熱?，F(xiàn)代藥理研究表明蟬蛻具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜作用［7］，有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用，對組胺參與的哮喘模型具有一定的平喘作用，且很可能是通過抑制過敏介質(zhì)的釋放來發(fā)揮平喘作用［8］?？嘈廖⒑?，歸心、肝、腎經(jīng)，能清熱涼血、活血祛瘀［9］。牡丹皮雖微寒，但其具有辛行之性，故用于治療咽喉部病變［10］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其能“主寒熱、中風(fēng)瘈疭、痙、驚癇邪氣”?，F(xiàn)代藥理研究表明牡丹皮有顯著抗變態(tài)反應(yīng)用，同時(shí)不抑制特異性抗體的生成［11］。二藥合用能清熱涼血疏風(fēng)，用于治療癢、痙咳等，同時(shí)，因其偏涼，可以制約配伍中其他藥物的溫燥之性［12］。

3 典型病案

某，女，37歲，2010年6月14日首診。因“咽部異物感半年余”就診?；颊甙肽昵傲鳟a(chǎn)后出現(xiàn)咽部異物感，但不妨礙飲食，不伴明顯咽干等癥。咽部異物感在遇冷時(shí)明顯加重。納眠可，二便調(diào)。檢查:咽后壁黏膜淡紅，雙側(cè)扁桃體I度大。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診為慢喉痹，辨證為氣血雙虧。法用益氣養(yǎng)血為主，用八珍益母湯加減，藥用太子參30 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、熟地黃10 g、白芍15 g、益母草 30 g、百合10 g、橘核10 g、荔枝核10 g、蘇梗10 g、防風(fēng) 10 g、蟬衣10 g、牡丹皮10 g、甘草6 g，7 劑，水煎服。二診為2010年6月22日。咽部癥狀明顯減輕。但近日有輕微咳嗽，不伴咯痰、咽痛等癥。舌淡，苔薄白，脈細(xì)?？紤]有風(fēng)邪侵襲而致咽癢、咳嗽。上方加金蓮花15g以輕清散邪利咽。7劑水煎服。三診為2010年7月4日?；颊哐什慨愇锔?、不適感消失。但在遇冷空氣(空調(diào))時(shí)咽部有輕微異物感，舌淡，尖略紅，苔薄白，脈沉細(xì)，仍考慮患者為氣血雙虧。治療原則同前。仍以八珍湯加味，但去散風(fēng)之紫蘇梗、防風(fēng)，加橘絡(luò)10g、陳皮10g以理氣健脾，培補(bǔ)后天，加槐花10g以防溫藥助陽，同時(shí)有清肝涼血之功。7劑收功。

按:在本例中，《素問·太陰陽明論》所載“傷于風(fēng)者，上先受之”以及《靈樞·邪氣藏府病形》所載“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”是主要的辨治依據(jù)。流產(chǎn)耗氣傷血，氣血虧虛則宜以八珍補(bǔ)之。血虛生風(fēng)，故治療之初予以紫蘇梗、防風(fēng)等散風(fēng)之品。

［1］清·鄭梅澗.重樓玉鑰［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:2.

［2］劉靜，李蕾，趙文明.李淑良老師散風(fēng)法治療慢喉痹［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30(4):274.

［3］國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì).中華本草［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:1629.

［4］清·黃元御.黃元御藥解·長沙藥解［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:120.

［5］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:58－59.

［6］國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì).中華本草［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009:1424.

［7］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:71－72.

［8］崔國印，周成明，王興成.蛤蚧、斑蝥、僵蠶和蟬蛻微量元素分析初報(bào)［J］.中藥材，1991，14(2)∶14.

［9］徐樹楠，張美玉，王永梅，等.蟬蛻鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用的藥理研究牡丹皮［J］.中國藥理學(xué)通報(bào)，2007，23(12):1678 －1679.

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［12］巫冠中，杭秉茜，杭靜霞，等.丹皮酚的抗變態(tài)反應(yīng)作用［J］.中國藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，1990，21(2):103 －106.