楊倉(cāng)良

(寧夏秦楊風(fēng)濕病醫(yī)院，銀川，750011)

干燥綜合征(Sjogren Syndrome，SS)是一種累及全身外分泌腺功能的慢性炎癥性自身免疫性疾病，又稱(chēng)自身免疫性外分泌病、舍格倫綜合征。以唾液腺及淚腺受損導(dǎo)致眼、口干燥，同時(shí)又可累及肝、腎、胃腸道、淋巴等其他器官和組織。該病分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性SS的病因病機(jī)尚不清楚，且無(wú)特異治療方法，故被世界衛(wèi)生組織歸為疑難病。中醫(yī)雖無(wú)干燥綜合征的病名，但根據(jù)其癥候可歸為“燥證”“燥毒癥”“痹癥”“虛勞”“渴證”等病癥范疇。古今醫(yī)家從各個(gè)角度曾對(duì)本病的病因病機(jī)及治療方法進(jìn)行了大量研究，取得了一定進(jìn)展。筆者則從“毒”立論進(jìn)行論治，取得了較好的療效，現(xiàn)以此為依據(jù)結(jié)合臨床體會(huì)探討如下。

1 先天稟賦不足是SS發(fā)病的內(nèi)在因素

中醫(yī)最基本的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)為“正虛邪實(shí)”，認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”(《內(nèi)經(jīng)》)。“燥證”亦不例外:“虛勞里急，……四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”(《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》)隋·巢元方《諸病源候論·口舌干焦證》說(shuō)“臟腑虛熱，氣乘心脾，津液渴燥，故令口舌干焦也”;《諸病源候論·目澀候》又說(shuō)“若臟腑勞熱，熱氣乘于肝，而沖發(fā)于目，則目熱而澀，甚則赤痛”?？梢?jiàn)素體虛或過(guò)度勞累致虛，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。故清·喻嘉言明確提出:“治燥病者，補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸中燥熱之甚，濟(jì)胃中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”(《醫(yī)門(mén)法律·傷燥門(mén)》)這里將補(bǔ)虛作為基本大法明確提出，可見(jiàn)本病虛是本，燥是標(biāo)。此外，中醫(yī)還認(rèn)為燥邪挾毒才可導(dǎo)致本病的發(fā)生?！霸飫賱t干”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)，“太陰在泉，燥毒不生”(《素問(wèn)·五常政大論》)，燥氣偏盛，可損傷津液，引起陰液不足之證?，F(xiàn)代醫(yī)家傅宗翰認(rèn)為［1］:“毒寓于燥，毒隨燥入，燥由毒生，變由毒起;毒不去，則燥不除，變證叢生?！笨梢?jiàn)，燥毒亦可從外來(lái)，也可內(nèi)生，是在“虛”的基礎(chǔ)上而產(chǎn)生的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn):SS患者的家庭成員較正常人群更易患自身免疫病或出現(xiàn)自身血清學(xué)異常，在自身抗體陽(yáng)性和有腺體外表現(xiàn)的SS患者中HLA-B8，DW-3和DR3的頻率高達(dá)50% ～80%;SS的發(fā)病與DRW52有一定相關(guān)性，不同種族SS的DQA1*0501等位基因，HLA-DRB1*0301-*1501單倍體型;Fas基因-670均與SS顯著相關(guān)［4］，證實(shí)SS的易感性是由多基因構(gòu)成。此種遺傳基因研究似與中醫(yī)的先天稟賦不足的病機(jī)解釋基本一致。

2 外感毒邪是引起和誘發(fā)SS的外因

燥本為自然界在秋季時(shí)所表現(xiàn)的正常氣候，然如過(guò)度或反常即成淫邪就可致病，若挾毒即可致燥毒癥。《素問(wèn)·至真要大論》曰:“歲陽(yáng)明在泉，燥淫所勝，則霜霧清暝，……甚則咽干面塵，身無(wú)膏澤，足外反熱，……燥淫于內(nèi)，治于苦溫?！薄瓣?yáng)明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內(nèi)變……嗌干面塵……病本于肝?！薄扒鍤獯髞?lái)，燥之勝也，風(fēng)木受邪，肝病生焉，燥金受邪，肺病生焉”。另隋·巢元方亦認(rèn)為燥是由風(fēng)邪或熱邪所致，“又風(fēng)邪內(nèi)乘其臟腑，外傳于液道，亦令泣下，而數(shù)見(jiàn)泣竭則目澀?！瓱釟獬擞诟危鴽_發(fā)于目，則目熱而澀也，甚則赤痛”(《諸病源候論》)。以上觀點(diǎn)被現(xiàn)代醫(yī)家所認(rèn)同。張前德等認(rèn)為“外因外感濕熱邪毒，或金石毒物、化學(xué)藥品所傷，積熱釀毒，或因熱病、大病、久病之后，陰血虧虛等，致使燥傷叢生”［2］。孫素平等認(rèn)為:“本病的病機(jī)關(guān)鍵是燥毒為害，并按來(lái)源不同分為外來(lái)之燥毒與內(nèi)生之燥毒，且外來(lái)之燥毒與內(nèi)生之毒互為因果，相互促進(jìn)，使病情更加頑惡固結(jié)。”［3］現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究逐漸證實(shí)［4］，SS 是一種在易感基因的背景下，外部因素(如病毒感染)參與，導(dǎo)致一系列免疫反應(yīng)性疾病。其病毒感染有巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、人免疫缺陷病毒(HIV)、人T細(xì)胞白血病病毒(ATLV)、A型逆轉(zhuǎn)錄病毒和逆轉(zhuǎn)錄病毒—5(ATLV)、丙肝病毒［5］等，顯性病毒感染或隱性病毒感染是導(dǎo)致SS發(fā)病或發(fā)展的重要外在因素。

3 痰瘀毒內(nèi)生是導(dǎo)致SS發(fā)病及發(fā)展的病理基礎(chǔ)

前已述及，SS發(fā)病虛為本，燥為標(biāo)，而虛有陰陽(yáng)氣血之別，若素體氣虛或燥邪日久傷氣致氣虛，使氣血運(yùn)化失職，津液不行，可致濕滯津聚成痰;或因陰虛生熱，熱邪內(nèi)侵日久不退凝津燥結(jié)成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，聚而成結(jié)，或?yàn)榘l(fā)頤(腮腺腫大)或癭瘰痰核(甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大)而成痰毒證。若素體血虛或燥邪日久傷陰耗血，漸致血虛，加之氣虛無(wú)力形成血瘀，不能營(yíng)養(yǎng)口眼肌肉、臟腑、導(dǎo)致口、眼干燥或肌膚甲錯(cuò);陽(yáng)虛亦可致瘀，脾腎陽(yáng)虛，寒從內(nèi)生，寒凝血脈，則澀滯不暢成瘀;“寒邪客于經(jīng)脈之中則血不通”《靈樞·癰疽》。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，SS存在微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常，血液濃、粘、凝聚的改變，說(shuō)明血瘀的病理基礎(chǔ)是存在的［6］。臨床亦可發(fā)現(xiàn)SS患者尤其是中晚期可有瘀血的表現(xiàn)。

4 SS可用攻毒療法即袪毒，泄毒，解毒，制毒，搜毒，攻毒的治療原則及方法進(jìn)行治療

SS雖有眼干、口干、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛三大主證，然又可因病因病機(jī)而有表現(xiàn)不同，其治則及用藥亦有不同。若口、眼干燥兼有關(guān)節(jié)疼痛游竄，或見(jiàn)畏風(fēng)，苔薄，脈浮之風(fēng)毒燥痹證，多為風(fēng)毒邪所致，則以袪毒為主，祛風(fēng)潤(rùn)燥為輔，可用昆明山海棠、蒼耳子為君，加防風(fēng)通圣散為輔治之;若口、眼干燥兼有關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒或冬季加劇，局部常有冷感，苔白脈滑緊之寒毒燥痹證，多為寒毒邪所致，治以散寒毒為主，溫陽(yáng)潤(rùn)燥為輔，可選用馬錢(qián)子、制草烏為君，以清燥救肺湯為輔加減;若口、眼干燥兼有關(guān)節(jié)疼痛固定，重著，肌膚麻木不仁，苔白膩脈濡緩之濕毒燥痹證，多為濕毒邪所致，治以泄?jié)穸緸橹?，宣痹?rùn)燥為輔，可選用商陸、白芷為君，以宣痹湯為輔治之;若口、眼干燥兼有關(guān)節(jié)疼痛明顯，紅腫灼熱，遇涼則舒，脈濡數(shù)或滑數(shù)之熱毒燥痹證，多為熱毒邪所致，治宜清熱解毒，涼血潤(rùn)燥，可選用生大黃、雷公藤為君，以白虎湯為輔治之;以上4證，多為SS早期，治之較易，若進(jìn)入中期則見(jiàn)口、眼干燥，兼見(jiàn)腮腺腫痛，癭核結(jié)節(jié)，或咳嗽，舌質(zhì)胖，苔白厚膩，脈滑之痰毒燥痹證，治宜制毒散結(jié)，化痰潤(rùn)燥，選用光慈菇、山慈菇為君，以養(yǎng)陰清肺湯為輔治之;若口、眼干燥兼見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，肌膚甲錯(cuò)，肌膚麻木，面色晦暗，舌質(zhì)紅有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)澀之瘀毒燥痹證，多屬瘀毒邪所致，治宜制毒祛瘀，活血潤(rùn)燥，選用水蛭、地龍為君，以大黃?蟲(chóng)丸(湯)為輔治之;若SS進(jìn)入晚期，邪毒久居不去，入臟腑，傷血損氣，導(dǎo)致虛毒燥痹證，除有口、眼干燥的主證外，可因損傷側(cè)重點(diǎn)不同而引起氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛之證型。若兼見(jiàn)氣短、四肢倦怠、乏力、面色蒼白之氣虛毒戀型，宜益氣攻毒，補(bǔ)虛潤(rùn)燥，選用黑螞蟻、木天蓼為君，以四君子湯為輔治之;若見(jiàn)面色萎黃頭暈、納少、肢體萎軟無(wú)力之血虛毒戀型，治宜補(bǔ)血攻毒，活血潤(rùn)燥，選用雞血藤、三七為君，以四物湯為輔治之;若兼見(jiàn)不規(guī)則反復(fù)低熱、潮熱、盜汗、消瘦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)之陰虛毒戀型;治以滋陰攻毒，補(bǔ)液潤(rùn)燥，選熟大黃、祖師麻為君，以六味地黃丸為輔治之;若兼見(jiàn)畏寒肢冷，夜尿頻多，小便清長(zhǎng)，面色白光白，舌淡苔白，脈沉無(wú)力之陽(yáng)虛毒戀型，治宜溫陽(yáng)攻毒，補(bǔ)虛潤(rùn)燥，選用白花蛇、桃兒七為君，以金匱腎氣丸為輔治之，多能收扶正祛邪之效。

現(xiàn)代研究已證實(shí)SS與病毒感染明顯有關(guān)，故臨證抗病毒藥是必不可少的。筆者臨證對(duì)上述7證4型，根據(jù)藥性每證型必加蚤休，以達(dá)抗病毒之效。蚤休除為疔瘡腫毒之要藥外，現(xiàn)代藥理證實(shí)是122種解毒中藥中抗病毒藥4種之一，故每證必加，既取解燥毒之功，又可達(dá)抗病毒之效的雙重效果?，F(xiàn)代名中醫(yī)焦樹(shù)德認(rèn)為［7］“蚤休解毒袪毒的作用大于蒲公英、地丁、銀花等品”，可作借鑒。

［1］傅宗翰，劉永年.干燥綜合征初燥［J］.中醫(yī)雜志，1983，24(8):4.

［2］張前德，談文峰.干燥綜合征的中醫(yī)診療思路探討［J］.江西中醫(yī)藥;2003，34(11):11-12.

［3］孫素平，潘文萍，周翠英.試論干燥綜合征以燥毒為本［J］.山東中醫(yī)雜志，2001，20(10):580-582.

［4］孟濟(jì)明，鄒和建.2005結(jié)締組織病新進(jìn)展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:260-261，460-461.

［5］左曉霞，陶立堅(jiān)，高潔生.凱利風(fēng)濕病學(xué)下卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:947-949.

［6］董振華，郝煒欣，劉晉河，等.60例干燥綜合征患者血液流變學(xué)檢測(cè)及養(yǎng)血生津中藥治療效果觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18(3):155.

［7］焦樹(shù)德.用藥心得十講［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1977:171.