王禮鳳

(陜西中醫(yī)學(xué)院，咸陽，712046)

李東垣又名李杲，字明之，漢族，真定(今河北省正定)人，師從于張元素，是中國醫(yī)學(xué)史上“金元四大家”之一，主要著作有《脾胃論》《蘭室秘藏》等。李東垣作為金元時期最著名的醫(yī)家之一，其突出的學(xué)術(shù)思想是“脾胃學(xué)說”，十分強調(diào)脾胃在人身的重要作用。另外，在其著作當(dāng)中，也有大量關(guān)于脘腹痛的診治內(nèi)容，現(xiàn)將其整理歸納如下，以飧同道。

1 釋名

脘腹痛不是一種疾病，而是多種疾病過程中出現(xiàn)的一個癥狀。李東垣在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》和《蘭室秘藏》中多處記載有腹痛、小腹痛、胃脘當(dāng)心痛等，從其相關(guān)論述不難看出，李東垣所論脘腹痛多指中焦疾病，與脾、胃、腸關(guān)系密切，如《脾胃論·草豆蔻丸》“腹中為寒水反乘，痰唾沃沫，食入反出，腹中常痛，及心胃痛，脅下急縮，有時而痛，腹不能努，大便多瀉而少秘，下氣不絕，或腸鳴，此脾胃虛之極也”。其中《內(nèi)外傷辨惑論·沉香溫胃丸》中載有“四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”，看似與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講之心絞痛相似，但并非心絞痛之類，而是由于脾胃內(nèi)傷之后，又感寒邪而引起的脘腹劇烈疼痛。

2 病因病機

李東垣認(rèn)為脾胃虛弱是引起脘腹痛的根本原因。平時飲食不慎，調(diào)護不當(dāng)，誤施藥物，情志不暢，均可傷及脾胃。脾胃虛弱，運化不足而致氣血虛弱，血虛可致脘腹刺痛;脾胃虛弱，肝木乘之，而致腹中急痛;脾胃虛弱致元氣不足，在夏暑季節(jié)易感暑熱而病胃脘痛，且大便秘結(jié);感受寒邪也是引起脘腹痛的常見原因。若平素脾胃虛弱，再加寒邪外侵，則病心胃絞痛;下焦寒水過盛，反侮己所不勝之火土之臟而腹痛氣逆里急，多與足太陽膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

李東垣論述脘腹痛大多是籠統(tǒng)地用腹痛來描述，但是由于脘腹痛所涉及的臟腑較多，病因亦并非單一，故他也根據(jù)腹痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作緩急和持續(xù)時間等來記載。根據(jù)部位記載的如胃脘當(dāng)心痛、心胃絞痛、腹中痛、臍下痛、腸鳴痛;根據(jù)疼痛性質(zhì)論述的如腹中冷痛、腹中陰陰(隱隱)痛、腹中絞痛、脘腹皮底微痛、腹中刺痛、臍腹撮痛、胸腹脅肋脹滿痛;根據(jù)發(fā)作急緩來論述的如臍腹急痛、心腹卒痛、脾胃急痛、腹中常痛等。

4 治療

4.1 治則治法

4.1.1 重視補益脾胃 李東垣認(rèn)為“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”(《脾胃論·脾胃勝衰論》)。脾胃屬土，是五臟六腑之中心，脾胃有病，可以影響到五臟皆病;另“腸胃為市，無物不包，無物不入”(《脾胃論·四時用藥加減法》)，萬物皆能入胃，稍有不慎，易致脾胃受傷。因其重視脾胃在人體內(nèi)的重要作用，又因脾胃容易受損，故而也是其所論脘腹痛的主要病因病機。在脘腹痛治療時，首先重視調(diào)補脾胃，并制定了一系列的方劑如補中益氣湯、調(diào)中益氣湯、黃芪人參湯等，如鄭德勇［1］等分析《脾胃論》中胃脘痛治療用藥，也認(rèn)為多用甘溫補益脾胃是李東垣治療胃脘痛的特點之一。

4.1.2 善用芍藥、甘草 李東垣治療脘腹痛善用芍藥和甘草，在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》和《蘭室秘藏》中多處提到治療腹痛加芍藥、甘草，其目的有二:一是芍藥味酸，甘草味甘，二者合用可以化生脾土，如《脾胃論·君臣佐使法》曰“稼穡作甘，甘者己也;曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也”;二是芍藥味酸入肝經(jīng)，可以疏泄肝木而不致克土，故在脘腹急痛、腹皮急縮時尤其適用，并且要多用，而不用柴胡來疏泄肝木。這與張仲景善用芍藥治療腹痛的思想不謀而合，如張建偉［2］等分析《金匱要略》用芍藥有3個特點:以腹痛為主者重用，腹痛為兼癥者加用，脾胃虛寒者慎用。但李東垣認(rèn)為芍藥畢竟是大寒之品，故在用于治療脘腹痛時，也應(yīng)視不同情況而增減，如患者腹痛伴有惡寒，或者腹痛因感寒所致者不能使用;若患者腹痛伴惡熱口渴，或者無明顯寒熱者均為可用之證。

4.1.3 強調(diào)因時治宜 李東垣強調(diào)即使同樣是脾胃虛弱所致脘腹疼痛，因春夏秋冬氣候各異，治療時也不能守住一方不變，“隨時之宜，不可不知也”(《內(nèi)外傷辨惑論·草豆蔻丸》)。脾胃虛弱，有中氣下陷之證，因此而致脘腹痛者，用補中益氣湯治療，如春夏發(fā)病者，宜加芍藥;如伴怕熱口渴者，還應(yīng)加用黃芩2分;如伴惡寒，則應(yīng)去黃芩，加桂枝3分;而冬季發(fā)病者，則不可用芍藥，可加干姜或者半夏。脾胃虛弱之人，本來元氣不足，夏暑季節(jié)氣候炎熱則易損傷元氣而致胃脘當(dāng)心痛，治療主要用黃芪人參湯，應(yīng)減去大寒藥，加草豆蔻5分;如腹痛不惡寒，可以加芍藥5分，黃芩2分，去掉五味子;如天涼時惡熱而痛，于已加白芍、甘草、黃芩中，更少加桂;如天寒時腹痛，去芍藥，加益智仁3分或2分，或加半夏5分、生姜3片。脾胃虛弱之人，在夏季脾胃益虛，可用清暑益氣湯治療，如王常普［3］認(rèn)為夏季元氣易虧，濕氣較盛，故運用此方治療夏暑季節(jié)的胃脘痛，常獲較好療效。又因心火乘土，傷及脾胃，脾胃氣虛，肺氣先絕，故應(yīng)主要用黃芪補脾肺之氣，其次是人參，甘草能泄火熱，但量不能太大，因其具有滋膩壅滯，使人胸脘滿悶的缺點。但若患者脾胃之急痛，并脾胃大虛，腹中急痛，腹皮急縮者，又當(dāng)發(fā)揮甘草緩急止痛的作用而多用之。若秋冬天氣寒涼而腹痛者，還可在相應(yīng)的方劑中加益智仁，或草豆蔻之類，標(biāo)本同治，加強療效。因時制宜不僅體現(xiàn)在選方用藥方面，同時也體現(xiàn)在量的變化，如神應(yīng)丸在制備使用時，若當(dāng)春夏季節(jié)則入小油5錢，秋冬入小油8錢。

4.1.4 主張急癥急攻 《脾胃論》和《內(nèi)外傷辨惑論》中所論脘腹痛多為慢性脾胃損害所致，在此基礎(chǔ)上可因情志不舒、客寒外襲而急劇發(fā)病，表現(xiàn)為脘腹急痛、或伴泄瀉注下，故李東垣在強調(diào)治本之時，非常重視急則治其標(biāo)，使用一些能夠迅速緩解疼痛的辦法，減輕患者的痛苦，并制定了很多脘腹痛、心腹卒痛的治療方劑，如備急丸、神應(yīng)丸、胃風(fēng)丸、神保丸、大黃備急丸，一切心腹卒痛，皆可使用。

4.2 方劑方藥 李東垣對于脘腹痛的主要貢獻(xiàn)是創(chuàng)立了許多治療脘腹痛的方劑，其關(guān)于脘腹痛病因病機的論述大多也體現(xiàn)在相關(guān)方劑的論述中。《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》和《蘭室秘藏》中記載可以治療脘腹痛的方劑共24首，按其功用主治和藥物屬性大致可分為六類:第一類是補益劑，共9首，占全部方劑的37%，有補中益氣湯、黃芪人參湯、調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯、異功散、益胃散、溫胃湯、小建中湯、胃風(fēng)湯;第二類是散寒止痛劑，共3首，木香見睍丸、沉香溫胃丸、草豆蔻丸;第三類是祛濕劑，共2首，升陽除濕湯、加減平胃散;第四類是理氣劑，共2首，散滯氣湯、木香化滯湯;第五類是救急劑，共6首，備急丸、神應(yīng)丸、胃風(fēng)丸、神保丸、大黃備急丸、圣餅子;第六類是收澀劑和消食劑，共2首，丁香爛飯丸、訶梨勒丸。其中散寒止痛劑中沉香溫胃丸、草豆蔻丸均具有攻補兼施的作用，救急方劑中均以溫?zé)崴帪橹?，或者寒溫并用，由此不難看出李東垣治療脘腹痛的兩大主張，補益脾胃和散寒止痛。補益脾胃多用黃芪、人參、甘草，如樓友根［4］分析李杲“角藥”的配伍應(yīng)用，認(rèn)為此組藥物的配伍是李東垣益元氣之典范。散寒止痛多用干姜、半夏和草豆蔻。大概因為脾胃屬土，為五臟之核心，處中焦脘腹之地，他臟之病可以傷及脾胃;脾為濕土而惡濕，主運化水液水谷，依靠其陽氣推動運行，最怕寒涼，也最容易為寒涼所傷。

5 結(jié)語

李東垣關(guān)于脘腹痛的理論散見于其對脾胃生理病理以及病癥治療的條文中。他認(rèn)為脾胃屬土居中央，與其他四臟關(guān)系密切，不論哪臟受邪或勞損內(nèi)傷，都會傷及脾胃，同時各臟器的疾病也都可以通過脾胃來調(diào)和濡養(yǎng)、協(xié)調(diào)解決。李東垣在論述脘腹痛時也非常重視脾胃內(nèi)傷，治療多從調(diào)補脾胃入手，并注意祛除導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷的根本原因，同時在治療脘腹痛時善用芍藥、甘草，強調(diào)應(yīng)因時治宜，隨時制方、隨時選藥。

［1］鄭德勇，趙艷萍.李東垣《脾胃論》中胃脘痛治法探析［J］.中醫(yī)研究，2008，21(5):53 －54.

［2］張建偉，王蘋.《金匱要略》對腹痛的辨治用藥探析［J］.天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，28(4):173 －175.

［3］王常普.李氏清暑益氣湯運用舉隅［J］.河南中醫(yī)，2002，22(1):71 －72.

［4］樓友根.略論李杲對“角藥"的配伍應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(3):226 －227.