宋吉波，張艷紅，劉春龍

膽胰疾病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤其是老年人群，隨著年齡的增加，膽胰疾病的發(fā)病率逐漸增多，由于體質(zhì)和合并基礎(chǔ)病的影響，老年患者對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)的耐受性差，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，更適用于老年患者。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院ERCP治療的147例老年膽胰疾病患者臨床資料行回顧性分析，以期探討ERCP治療老年膽胰疾病的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006—2012￣08筆者所在醫(yī)院行ERCP治療的80歲以上的膽胰疾病患者147例；男82例，女65例；年齡80～91歲，平均84.3歲。其中膽管結(jié)石119例，縮窄性乳頭炎7例，膽胰管匯合異常3例，膽胰惡性腫瘤15例，良性腫瘤3例。其中17例合并膽源性胰腺炎，7例為復(fù)發(fā)性胰腺炎，3例為慢性胰腺炎并胰管結(jié)石，合并化膿性膽管炎23例，感染性休克9例，合并心血管疾病94例，腦血管病15例，糖尿病16例，肺部疾病39例，慢性肝病3例，腎功能不全2例，胃大部切除術(shù)5例（3例為畢羅Ⅰ式，2例為畢羅Ⅱ式）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和監(jiān)護(hù) 除ERCP的常規(guī)檢查外，根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病情況完善肺功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?，評(píng)估患者的心肺功能。麻醉科會(huì)診評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，決定麻醉方法?？刂聘哐獕?、心律失常和心功能不全等基礎(chǔ)病，控制血糖，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，積極的抗感染、抗體克治療。阻塞性黃疸者常規(guī)應(yīng)用維生素K1。應(yīng)用阿斯匹林、華法林、肝素等藥物者應(yīng)停用1周以上。男性患者有前列腺增生者常規(guī)留導(dǎo)尿管。全部患者采用左側(cè)臥位或半側(cè)俯臥位。137例患者采用無(wú)痛技術(shù)，其中61例為靜脈應(yīng)用丙泊酚，76例在靜脈麻醉的同時(shí)行經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管，接麻醉機(jī)保障通氣，麻醉由麻醉?？漆t(yī)師完成。麻醉師負(fù)責(zé)術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，處理術(shù)中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3 操作過(guò)程 所用內(nèi)鏡為OLYMPUS TJF160電子十二指腸鏡，放射設(shè)備為PHILIPS FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)。ERCP操作由有豐富ERCP經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。麻醉生效后常規(guī)ERCP操作。所有患者均以乳頭切開(kāi)刀和超滑導(dǎo)絲進(jìn)行選擇性插管。選擇性插管失敗者采用預(yù)切開(kāi)技術(shù)，多數(shù)用乳頭切開(kāi)刀預(yù)切，極少數(shù)患者應(yīng)用針狀刀預(yù)切。插管成功后先抽出部分膽汁，減低膽管內(nèi)壓力，再注入造影劑。根據(jù)病變性質(zhì)和膽管擴(kuò)張程度決定乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）的程度。對(duì)小乳頭或有憩室影響無(wú)法切開(kāi)足夠擴(kuò)約肌者行球囊擴(kuò)張。取石采用取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、取石球囊，術(shù)后常規(guī)留鼻膽管。惡性腫瘤所致膽管阻塞者采用金屬支架或塑料支架，良性狹窄者采用塑料支架，縮窄性乳頭炎患者EST后留鼻膽管或塑料支架。乳頭腫瘤者內(nèi)鏡下切除腫瘤，留置支架。無(wú)法1次性完成手術(shù)者留鼻膽管，擇期2次手術(shù)。術(shù)后常規(guī)禁食1～2 d，酌情應(yīng)用奧曲肽和抗生素。

2 結(jié)果

膽管結(jié)石119例，取石成功113例（96.5%），其中 25例行2次以上ERCP治療；取石失敗6例：1例為十二指腸潰瘍瘢痕狹窄，1例為胃竇惡性腫瘤內(nèi)鏡無(wú)法進(jìn)入十二指腸降段，2例為膽管結(jié)石過(guò)大、過(guò)多，取石過(guò)程不順利轉(zhuǎn)外科手術(shù)，1例為膽管結(jié)石嵌頓膽管中段，留塑料支架后出院，1例并感染性休克患者首次取石不完全，留鼻膽管，術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。膽胰腫瘤引起膽管阻塞者15例，成功置支架12例，其中金屬支架7例，塑料支架5例；3例失敗者轉(zhuǎn)外科手術(shù)或行經(jīng)皮肝穿外引流?？s窄性乳頭炎者7例和3例膽胰管匯合異常者均成功行EST或支架治療，十二指腸乳頭良性腫瘤3例均行腫瘤內(nèi)鏡下切除和支架引流。

術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥23例，急性胰腺炎1例，術(shù)中少量滲血者27例，術(shù)中及術(shù)后無(wú)大量出血者。心血管并發(fā)癥5例，包括心力衰竭2例，心律失常3例。合并肺部感染3例。全部患者無(wú)穿孔發(fā)生，術(shù)后2年內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)24例，保留膽囊者5例并發(fā)急性膽囊炎或膽囊結(jié)石。支架維持通暢1個(gè)月至2年。

3 討論

隨著年齡的增加，膽胰疾病的發(fā)病率逐漸增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)老年人膽胰疾病的發(fā)病率是年輕人的4倍，其中主要為膽石癥，而胰膽惡性腫瘤的發(fā)病率更是高于年輕人[1]。大多數(shù)膽胰疾病如膽管結(jié)石、感染、各種原因引起的膽管狹窄等需外科干預(yù)性治療。老年患者由于合并心肺腦等重要器官的基礎(chǔ)病變，對(duì)剖腹手術(shù)的耐受性差。同時(shí)由于老年人對(duì)一般不適的反應(yīng)不敏感就診較晚，或是擔(dān)心手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)在治療上傾向于非手術(shù)治療，老年膽胰疾病患者出現(xiàn)嚴(yán)重膽道感染和重度黃疸者多，當(dāng)不得不手術(shù)治療時(shí)身體的基礎(chǔ)狀況更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。有報(bào)道80歲以上老年人膽總管探查手術(shù)病死率高達(dá)9%，而90歲以上腹部手術(shù)病死率更是高達(dá)12%～21%[3]。ERCP是近幾年發(fā)展迅速的微創(chuàng)治療技術(shù)，其特點(diǎn)是療效肯定，創(chuàng)傷小，對(duì)胃腸道和全身機(jī)能影響小，在膽胰疾病的治療中發(fā)揮重要作用[4，5]。

有研究表明，80歲以上的老年患者可耐受ERCP的各種治療性操作，ERCP的成功率與非老年人相比無(wú)明顯差異，多數(shù)患者可達(dá)到臨床治療目的[2，6，7]。盡管老年人膽胰腫瘤的發(fā)病率高一些，憩室旁或憩室內(nèi)乳頭更常見(jiàn)，這些增加了插管的難度，但本組資料表明老年膽胰疾病患者ERCP治療成功率不低于其他年齡者。就ERCP操作技術(shù)而言，老年患者與其他患者并沒(méi)有明顯區(qū)別，影響手術(shù)成功率的因素是老年人因心肺并發(fā)癥或體質(zhì)問(wèn)題無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。要提高手術(shù)成功率，筆者的體會(huì)是，除非急診手術(shù)，盡量在術(shù)前糾正合并存在的基礎(chǔ)病，增加手術(shù)的耐受性，避免術(shù)中出現(xiàn)心肺并發(fā)癥而中斷手術(shù)。多采取側(cè)臥位，可減少俯臥位對(duì)心肺的壓迫，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。選擇合適的麻醉方式，不采用無(wú)痛技術(shù)的患者，對(duì)手術(shù)反應(yīng)大，配合差，操作時(shí)間短，手術(shù)成功率低。丙泊酚靜脈麻醉，由于對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用，可加重原有的心肺功能不全。筆者在靜脈麻醉的同時(shí)，較多地采用氣管插管技術(shù)，應(yīng)用麻醉機(jī)保障患者通氣功能，適量的肌松劑使患者更能配合手術(shù)，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，提高成功率。再者要充分利用ERCP技術(shù)的可重復(fù)性，對(duì)確實(shí)無(wú)法一次完成手術(shù)者，先留鼻膽管行有效的引流減壓退黃，患者一般情況好轉(zhuǎn)后再次手術(shù)。

ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率在5%～10%，包括急性胰腺炎、出血、感染、穿孔以及心肺并發(fā)癥等，并發(fā)癥的發(fā)生與操作過(guò)程和患者的自身狀況有關(guān)[8，9]。老年患者術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率低，可能與老年人胰腺腺泡萎縮，胰液分泌減少有關(guān)。在ERCP操作中，盡量用導(dǎo)絲選擇性插管，減少造影劑的用量和壓力，可避免對(duì)胰腺的刺激。EST時(shí)有效地切開(kāi)膽胰共同管，可減少膽汁反流至胰管對(duì)胰腺的刺激。有資料表明老年人出血和心肺并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高[10]。老年人動(dòng)脈硬化，術(shù)前應(yīng)用阿斯匹林、肝素等抗凝藥物，影響患者的凝血功能。本組患者如病情許可至少停用阿斯匹林、肝素等藥物1周，對(duì)阻塞性黃疸者常規(guī)應(yīng)用維生素K1，改善凝血機(jī)制，EST時(shí)盡量避免偏離膽管軸線。通過(guò)上述措施，盡管術(shù)中有較多患者發(fā)生少量滲血，但無(wú)大出血發(fā)生。老年患者肺部感染的發(fā)生率增加，其原因是患者存在基礎(chǔ)肺病，麻醉后口咽分泌物的誤吸，采用氣管插技術(shù)可減少誤吸，及時(shí)清理氣管分泌物，從而減少肺部感染的發(fā)生。保留膽囊的患者ERCP術(shù)后膽囊炎和膽囊結(jié)石的發(fā)病率增加，其原因可能是EST后膽道內(nèi)壓力降低，影響了膽囊的舒縮功能，并導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁成分發(fā)生改變。EST時(shí)較多地保留膽管擴(kuò)約肌，對(duì)維持膽囊功能，減少膽囊結(jié)石和膽囊炎的發(fā)生將大有益處。

總之，對(duì)老年膽胰疾病患者，ERCP是一種安全、有效的治療技術(shù)。針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備、恰當(dāng)?shù)捏w位和麻醉技術(shù)、規(guī)范的ERCP操作技術(shù)，可使大多數(shù)患者達(dá)到臨床治療目的。筆者認(rèn)為，ERCP是老年膽胰疾病患者首選的治療方法。

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