賀柳艷 楊伶俐 陳素燕

宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical Intraepithelial Neoplasm，CIN)有發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的可能，故需早期診斷和治療。宮頸錐切術(shù)已廣泛應(yīng)用于CIN的診斷和治療，目前應(yīng)用的錐切方法多種多樣，有冷刀錐切法、激光法和電線圈環(huán)切法（LEEP）。宮頸冷刀錐切術(shù)在高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治中具有重要價(jià)值，與激光法或者LEEP相比的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)標(biāo)本切緣保持完好，手術(shù)切緣陽(yáng)性發(fā)生率低，但由于手術(shù)范圍較大，其出血的并發(fā)癥，尤其是大出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加[1]。宮頸冷刀錐切術(shù)后大出血往往發(fā)生在術(shù)后7～10d，此時(shí)患者已經(jīng)出院休養(yǎng)，突然出現(xiàn)陰道大量流血，病情緊急，急診室的處理和護(hù)理顯得極其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月1日-2012年1月31日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行宮頸冷刀錐切術(shù)521例，年齡28～57歲，中位年齡38歲，最終病理結(jié)果CINIII和原位癌有506例，宮頸癌IA1期8例，宮頸癌IA2期3例，宮頸癌IB1期4例。宮頸癌患者術(shù)后6～8周再次手術(shù)治療。發(fā)生宮頸冷刀錐切術(shù)后大出血12例，大出血發(fā)生率為2.3%，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后7～22d，出血量300～800mL，均就診于本院急診室。

1.2 術(shù)后出血原因分析 3例陰道大出血患者中，1例于術(shù)后第2天提重物，腹壓增加引起創(chuàng)面局部血管壓力增大破裂出血；1例宮頸重度糜爛,電切面寬度>25mm，于術(shù)后第2天發(fā)生大出血；1例于術(shù)后22d因脫痂期配偶不配合禁房而發(fā)生大出血。出血除了手術(shù)創(chuàng)面過(guò)大、過(guò)深外，患者及家屬麻痹大意，沒(méi)有嚴(yán)格遵守術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)是主要的原因。

1.3 急救護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 宮頸冷刀錐切術(shù)后大出血為急重癥患者，常發(fā)生在術(shù)后7～10d，此時(shí)患者已經(jīng)出院在家休養(yǎng)，突然出現(xiàn)的陰道大量流血（出血量300～800mL），會(huì)引起患者及家屬的驚慌和恐懼，就診時(shí)對(duì)先前的手術(shù)治療往往心存疑慮。因此首先應(yīng)進(jìn)行耐性細(xì)致的解釋，講解導(dǎo)致出血的原因、下一步急救治療的方案，打消患者和家屬的疑慮、穩(wěn)定病人情緒，以取得患者配合。

1.3.2 急救時(shí)護(hù)士的配合處理：（1）測(cè)量血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、體溫、抽取血常規(guī)、DIC全套、血交叉等。（2）評(píng)估病人出血量，根據(jù)患者癥狀和體征做出休克臨床分期，必要時(shí)計(jì)算休克指數(shù)，便于醫(yī)生快速正確的做出相應(yīng)處理[2]。（3）立即開(kāi)通大口徑靜脈通路，首選手臂肘部以上靜脈，如病情需要第二路大靜脈，建議開(kāi)通頸外靜脈，這樣一側(cè)手臂可以繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，最重要的是方便再次抽血化驗(yàn)，避免影響化驗(yàn)結(jié)果。補(bǔ)液首選乳酸林格氏液。（4）護(hù)送病人進(jìn)急診手術(shù)室，協(xié)助患者取膀胱截石位，做好局部消毒，注意保暖，鋪設(shè)無(wú)菌臺(tái)。（5）手術(shù)用物準(zhǔn)備：術(shù)中常規(guī)使用物品：擴(kuò)陰器（大、小型號(hào)各一）、卵圓鉗、直血管鉗各兩把、剪刀、無(wú)菌紗布若干、碘仿紗條兩包、可吸收腸線等物品。（6）醫(yī)生操作時(shí)，護(hù)士應(yīng)做好與醫(yī)生、患者的溝通工作，除仔細(xì)觀察患者的臉色、表情和生命體征的變化以及將患者的感受及時(shí)反饋給醫(yī)生外，必要時(shí)，還應(yīng)該適當(dāng)?shù)南蚧颊咧v解急救治療的步驟并作相應(yīng)的解釋，采用轉(zhuǎn)移話題的方法轉(zhuǎn)移患者對(duì)醫(yī)生操作的注意力，防止患者因陰道填塞紗布不適而隨意改變體位，從而誤傷陰道及正常組織。（7）手術(shù)結(jié)束護(hù)送患者入留觀室。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 患者入留觀室后，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，指導(dǎo)患者使用墊巾，告知患者及家屬手術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性陰道流血。如果發(fā)現(xiàn)墊巾上有鮮紅色血液，可能是手術(shù)失敗，要及時(shí)通知護(hù)士、醫(yī)生。術(shù)后要求患者盡量臥床休息，因?yàn)檎玖r(shí)組織器官自身重力作用會(huì)對(duì)創(chuàng)面組織產(chǎn)生局部壓迫，臥床有利于下腔靜脈的回，以減輕創(chuàng)面靜脈充盈，避免血管壓力增大而引起創(chuàng)面出血。陰道填塞紗布后壓迫尿道，許多患者會(huì)出現(xiàn)排尿困難，有的患者因害怕再次出血，會(huì)憋尿不敢解小便，故應(yīng)督促患者及早自解小便，對(duì)于出現(xiàn)尿儲(chǔ)留患者給予留置導(dǎo)尿并定期開(kāi)放。

1.4.2 出院前宣教：宮頸冷刀錐切術(shù)后大出血除了手術(shù)創(chuàng)面過(guò)大過(guò)深外，患者及家屬麻痹大意，沒(méi)有嚴(yán)格遵守術(shù)后指導(dǎo)也是重要原因，因此出院前向患者和家屬進(jìn)行出院宣教對(duì)避免再次發(fā)生大出血十分重要。要告知患者，由于創(chuàng)面壞死組織水腫、脫落，會(huì)出現(xiàn)不同程度的陰道排液伴少量出血，一般持續(xù)2周左右時(shí)間，不必過(guò)于緊張，在此期間，患者應(yīng)做好個(gè)人護(hù)理，穿寬松褲子、勤換內(nèi)褲、及時(shí)更換衛(wèi)生護(hù)墊，保持外陰清潔干燥。一旦出血量大于平時(shí)月經(jīng)量時(shí)，則必須及時(shí)到醫(yī)院就診。同時(shí)還需告知，術(shù)后陰道排液一般呈淡黃色、無(wú)臭，如出現(xiàn)惡臭、顏色改變、外陰瘙癢及下腹不適等癥狀時(shí)，則往往提示有感染的存在，也需要盡快到醫(yī)院進(jìn)行檢查與治療。要告知患者及配偶出院后禁止盆浴、禁止性生活2個(gè)月，尤其要向配偶說(shuō)明重要性與必要性，取得其理解與支持，因?yàn)檫^(guò)早的開(kāi)始性生活會(huì)引起創(chuàng)面出血以及發(fā)生逆行性感染。出院后，患者應(yīng)避免提重物、洗衣拖地等體力勞動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃高蛋白、高維生素的食物，如魚湯、瘦肉湯、水果、蔬菜等，以促進(jìn)創(chuàng)面盡快愈合?；颊咭m當(dāng)增加粗纖維食物，保持大變通暢，避免過(guò)度使用腹壓，導(dǎo)致創(chuàng)面的再次出血。

1.4.3 出院后隨訪指導(dǎo)：嚴(yán)格的出院后隨訪指導(dǎo)對(duì)避免患者再次發(fā)生大出血十分必要。護(hù)士通常于患者出院后3d、1周、2周、4周進(jìn)行電話指導(dǎo)，一方面可以減輕患者及家屬的不安情緒，增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識(shí)，同時(shí)還可以及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，減少出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

12例子宮頸冷刀錐切術(shù)后大出血患者，經(jīng)積極的綜合急救護(hù)理，9例痊愈出院，3例再次住院行宮頸局部U型縫合術(shù)后治愈。

3 討論

術(shù)后大出血和感染是宮頸冷刀錐切術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后7～10d、患者在家修養(yǎng)期間，屬婦科急重癥，需急救處理。患者及家屬來(lái)院急診時(shí)，常表現(xiàn)為驚慌、焦慮等不安情緒，護(hù)士在積極配合醫(yī)生進(jìn)行急救處理的同時(shí)，還需對(duì)患者和家屬進(jìn)行耐性細(xì)致的解釋與引導(dǎo)，安撫、穩(wěn)定患者情緒，以取得患者在急救治療中的配合。急救處置后的精心護(hù)理有利于患者盡快的康復(fù)出院，而詳細(xì)的出院前宣教以及規(guī)范的出院后隨訪指導(dǎo)對(duì)避免患者再次發(fā)生大出血至關(guān)重要。

[1]席秀榮,郭華鋒.宮腔鏡電切術(shù)在宮頸良性病變中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(6):380.

[2]孟慶義.急診護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：325-331.