姜 子

（吉林省白城中心醫(yī)院 吉林 白城 137000）

1 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的形成及其弊端

以藥養(yǎng)醫(yī)是指醫(yī)療機構(gòu)以藥品價格加成彌補醫(yī)療收入的不足、以醫(yī)生的勞動來實現(xiàn)藥品的高附加值，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。以藥養(yǎng)醫(yī)是起源于新中國成立后的計劃經(jīng)濟時期，由于政府財力不足，放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價后賣給消費者，改革開放后，醫(yī)院要負擔自身的發(fā)展資金和醫(yī)生的工資，在醫(yī)療服務(wù)價格受物價局制約的情況下，不得不通過藥品銷售維持醫(yī)院運行?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”準確地說是以藥補醫(yī)，在我國實行市場經(jīng)濟體制的前提下，醫(yī)院的改革也在一定程度上走進了市場經(jīng)濟體制的軌道之中，自改革以來也和我國其他領(lǐng)域的改革一樣，取得了很大成績。但由于過去我們延續(xù)了以藥養(yǎng)醫(yī)的運行方式，導(dǎo)致醫(yī)院的體制弊端十分明顯。具體表現(xiàn)在：

1.1 以藥養(yǎng)醫(yī)促使藥價虛高，導(dǎo)致看病貴、看病難。由于采取以藥養(yǎng)醫(yī)的方式，一直以來，藥價虛高始終是醫(yī)療領(lǐng)域的“怪現(xiàn)象”。藥價虛高癥的主要表現(xiàn)是，藥品進價與最高零售價之間的差率虛高；藥品出廠價與中標價之間的差率虛高；同一種藥品在同一時間、同一地區(qū)所執(zhí)行的零售價相差懸殊，等等。前段時間央視調(diào)查隨機選取20種常用藥品，幾乎所有藥品從出廠到醫(yī)院的中間利潤都超過500%。以藥養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致藥價虛高，其根本原因是藥品廠商與醫(yī)院采購方之間存在利益鏈，醫(yī)療機構(gòu)無力自給自足，不得不通過以藥養(yǎng)醫(yī)的形式和途徑，來增加收入，維持自身運行。

1.2 以藥養(yǎng)醫(yī)影響合理用藥，加劇藥物亂用。合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施。劑量，按合理的時間間隔完成正確的療程，達到預(yù)期的治療目標。但由于以藥養(yǎng)醫(yī)，合理用藥成為醫(yī)生不能很好實現(xiàn)的選擇，部分醫(yī)生為了自身利益開大處方，造成藥物濫用，不僅加重了醫(yī)療負擔，同時還增加了藥品的毒副作用產(chǎn)生耐藥性。

1.3 以藥養(yǎng)醫(yī)加劇藥品流通秩序混亂。以藥養(yǎng)醫(yī)機制催生了眾多非法醫(yī)藥交易主體，增多了流通環(huán)節(jié)，加大了流通成本，各種商業(yè)賄賂和藥品回扣泛濫加劇了醫(yī)藥流通的混亂。一旦醫(yī)生成了向患者推銷藥品的商人，給患者看病就成了醫(yī)生為了實現(xiàn)自身利益的道具。藥品改名導(dǎo)致價格便宜的藥品不能走進醫(yī)院藥房，同樣的藥品改頭換面變成了高價藥品，醫(yī)生與患者之間的心理博弈成了家常便飯。醫(yī)生與醫(yī)藥代表結(jié)成了利益同盟，患者的錢包成為了他們的主攻方向，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的行醫(yī)秩序混亂。

1.4 以藥養(yǎng)醫(yī)損害了醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)要以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生要給醫(yī)院搞創(chuàng)收來維持運轉(zhuǎn)和提高收入，于是一些醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面出現(xiàn)嚴重問題，進而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?！搬t(yī)鬧”是近些年出現(xiàn)的新詞語，是在國人特定的語境下產(chǎn)生的。醫(yī)院發(fā)生過毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象，都是“醫(yī)鬧”的表現(xiàn)。“醫(yī)鬧”的發(fā)生，事出有因，以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療是醫(yī)患關(guān)系緊張的部分原因。

1.5 以藥養(yǎng)醫(yī)滋生腐敗。以藥養(yǎng)醫(yī)是舊的醫(yī)療體制的弊端使然，也是醫(yī)德滑坡的潤滑劑，醫(yī)德滑坡導(dǎo)致醫(yī)療腐敗。藥價虛高誘惑醫(yī)院見利忘義，醫(yī)生拿回扣，吃了藥廠的回扣之后，回過頭來吃患者的紅包。有的醫(yī)生以患者是否送紅包作為提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的選項。

正因為如此，中央開展新一輪的醫(yī)療體制改革，實行醫(yī)藥分開、摒棄以藥養(yǎng)醫(yī)。我們有必要從經(jīng)濟學(xué)的角度去挖掘醫(yī)藥分開改革的經(jīng)濟學(xué)意義，使我們的改革尋找到理論根據(jù)，以此拓展我們的改革思路。

2 醫(yī)藥分開改革的經(jīng)濟學(xué)意義

2.1 醫(yī)藥分開改革讓我們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)服務(wù)自身獨立的勞動價值。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)本來具有自身獨立的勞動價值，由于過去我們采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式來體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，導(dǎo)致醫(yī)生所創(chuàng)造的勞動價值被掩蓋。醫(yī)生為了多掙錢，就采取開大處方、多開藥的方式，既加重了病患者的經(jīng)濟負擔，又損害了醫(yī)療界的形象，還搞壞了醫(yī)患關(guān)系。這種得不償失的做法，其根本原因就是沒有尊重醫(yī)療技術(shù)服務(wù)工作的價值獨立性，非得要把醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價值“凝聚在”藥品和醫(yī)療設(shè)備上，其結(jié)果是把醫(yī)療人員變相地變成了醫(yī)藥公司的藥品推銷員，醫(yī)院變成了醫(yī)藥公司的營銷機構(gòu)，使醫(yī)院失去了以人為本、為患者服務(wù)的根本。

2.2 醫(yī)藥分開改革讓我們認識到醫(yī)生向患者和社會所提供的最終產(chǎn)品是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)而不是藥品，有利于改變長期存在的醫(yī)療服務(wù)價格與藥品之間扭曲的比價關(guān)系。所謂最終產(chǎn)品是指由勞動者在一定時期內(nèi)生產(chǎn)的并由其最后使用者購買的產(chǎn)品和勞務(wù)，它是“中間產(chǎn)品”的對稱，是在一定時期內(nèi)生產(chǎn)的而在同期內(nèi)不再加工、可供最終消費和使用的產(chǎn)品。醫(yī)生所提供的最終產(chǎn)品是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)而不是藥品。過去由于我們沒有認清這一點，采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式實現(xiàn)醫(yī)院工作的日常運行，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格扭曲，主要的表現(xiàn)是醫(yī)療服務(wù)價格各構(gòu)成部分之間、醫(yī)療服務(wù)和藥品之間相對比價關(guān)系很不合理.這一扭曲的價格體系導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)的資源配置扭曲和醫(yī)療機構(gòu)的行為扭曲，最終導(dǎo)致了“看病貴”、“看病難”的局面，醫(yī)患關(guān)系也產(chǎn)生了扭曲現(xiàn)象。實質(zhì)上，對醫(yī)院來說，醫(yī)生所提供的最終產(chǎn)品是醫(yī)療服務(wù)，藥品只不過是中間產(chǎn)品或所消耗的資源要素。只有正本清源，才能理順醫(yī)療關(guān)系，還醫(yī)療服務(wù)以本來面貌。

2.3 醫(yī)藥分開改革為我們厘清醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革思路提供了切實可行的方式方法。公立醫(yī)院改革最根本的是機制的改革。實行醫(yī)藥分開，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制是公立醫(yī)院改革一個特別重要的方面。醫(yī)藥分開最重要的是機制分開，切斷醫(yī)與藥之間的利益關(guān)系，并不是簡單地把機構(gòu)分開。要通過支付方式的改革，實現(xiàn)收支兩條線管理才可以達到醫(yī)藥分開的效果。這對理順醫(yī)生激勵機制，建立合理的醫(yī)生薪酬制度、考核制度、對處方行為的監(jiān)管制度十分重要。在改革的過程中，可以把醫(yī)院藥房獨立出來，藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌補償給醫(yī)院，這樣就激勵醫(yī)生把主要精力用在提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的水平上，有利于醫(yī)院運行走向健康的軌道。還可以采取藥品零差率銷售，使藥品的使用跟醫(yī)院的收入沒有關(guān)系，對原來用藥品加成彌補的醫(yī)療服務(wù)虧損，可以通過調(diào)價或者財政補助來彌補。通過提高醫(yī)生和醫(yī)技人員的技術(shù)價格，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)發(fā)展?？傊t(yī)藥分開改革為我們進行醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革提供了廣闊的思路，意義及其重大，它將能激勵中國數(shù)百萬醫(yī)生參與醫(yī)改的巨大熱情，最終將提高國家醫(yī)療改革的整體效率。