王金飛,趙菁莉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津300193)

“消癉、腎勞”屬西醫(yī)糖尿病腎病發(fā)展至腎功能不全階段,糖尿病腎病及其引發(fā)的腎功能衰竭已成為危害患者健康的嚴(yán)重疾患。消癉病日久及腎,易發(fā)生以下2種病變:一是陰損及陽,陰陽俱虛,五臟虛弱,腎虛為主;二是久病入絡(luò),且陰虛內(nèi)熱,耗津灼液,而致腎絡(luò)瘀滯。因此,腎虛絡(luò)瘀是其基本病機(jī)特點[1]。少陽居于半表半里之間,是全身氣機(jī)升降開闔的樞紐。三焦主通行元氣,通調(diào)水道。黃教授臨證中重視“三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能”,以通暢氣機(jī),協(xié)調(diào)臟腑機(jī)能,使疾病向愈。方用參芪地黃湯合桃仁承氣湯化裁。方用生黃芪、黨參、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉益氣健脾補(bǔ)腎以扶正,以防祛邪傷正,桃仁、丹參、酒制大黃、益母草活血化瘀,鬼箭羽、土茯苓化濕降濁排毒,砂仁化濕醒脾和胃。具體用藥時隨癥加減。

1 病案舉例

案1:宋某,男,62歲,2011年12月27初診。既往2型糖尿病20年,經(jīng)治空腹血糖可降至6.1 mmol/L。2年前查血肌酐146μmol/L,尿素氮9.9 mmol/L,尿蛋白(+),GFR 57.2 mL/min/1.73 m2?，F(xiàn)癥:面色萎黃,胃不舒,舌紅苔薄,脈來沉細(xì)澀。中醫(yī)診斷:消癉、腎勞。辨證脾腎雙虧,濁邪不化,血瘀不暢,治宗健脾益腎、泄?jié)峄鰹橹鳌Ｋ幱?生黃芪 30 g,黨參 15 g,熟地黃25 g,山茱萸15 g,山藥15 g,牡丹皮 10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,桃仁10 g,丹參30 g,酒制大黃 10 g,肉桂6 g,土茯苓30 g,鬼箭羽20 g,土鱉蟲 10 g,砂仁10 g。服藥7劑。2診:癥狀如前,舌紅苔中薄微黃糙,脈來沉細(xì)。前方增至鬼箭羽30 g,加蒲公英15 g,白花蛇舌草30 g。服藥14劑。3診:患者無明顯不適,守原方再服14劑,以固療效。

按:首診處方中黃芪、山藥為施今墨之降糖對藥。肉桂少量,以引火歸元,鼓舞氣血生長。土鱉蟲能人肝心脾3經(jīng),專理血癥,具有散瘀消堅、解凝活血之功,以搜剔通絡(luò)。鬼箭羽可防止腎小球硬化,并可能有預(yù)防和減輕糖尿病腎病并發(fā)癥,延緩腎功能惡化之功效。2診為邪熱傷津之象,故遣方用藥側(cè)重增強(qiáng)清熱解毒,泄?jié)峄鲋?。“消癉、腎勞”病機(jī)錯綜復(fù)雜,早期表現(xiàn)為氣陰兩虛,逐漸腎體虛損勞傷,腎用失司,氣血俱傷,脈絡(luò)瘀阻,濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)化毒。毒邪是主要矛盾,貫穿消渴腎病始終[2]。癥狀相同時需辨舌脈。

案2:周某,男,52歲,2012年 1月3日初診。糖尿病10年,蛋白尿、血肌酐升高20 d,經(jīng)治血糖空腹8.0 mmol/L以下,餐后血糖10.0 mmol/L以下?，F(xiàn)癥:自覺腰痛,疲乏無力,無浮腫,舌紅胖嫩有齒痕,苔薄,脈來細(xì)澀。查:血肌酐 129μmol/L,血糖6.51 mmol/L,尿蛋白 +++,GFR 79.59 mL/min/1.73 m2。中醫(yī)診斷:消癉、腎勞,辨證脾腎虧虛,血絡(luò)瘀阻,治擬益氣健脾補(bǔ)腎,活血通絡(luò)。藥用:生黃芪30 g,黨參15 g,熟地黃25g,山茱萸15 g,山藥15g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,丹參30 g,桃仁 10 g,酒制大黃10g,桂枝10 g,益母草30g,鬼箭羽20 g,杜仲10 g,砂仁10 g。服藥7劑。2診:下肢涼,腰痛,疲乏,舌紅苔薄,脈沉細(xì)。前方去砂仁10 g,加炙附子10 g。服藥14劑。3診:下肢涼消,腰酸乏力,目昏,舌紅齒痕,苔薄,脈沉細(xì)。前方加狗脊15 g,細(xì)辛3 g,去炙附子10 g。服藥14劑。4診:腿涼消,目昏減,舌紅苔薄,脈沉細(xì)。前方增山藥至30 g,鬼箭羽30 g。服藥14劑。

按:患者蛋白尿量較大,是因脾腎虧虛,不能固攝精微物質(zhì)所致,腰痛、乏力乃是精微物質(zhì)大量外泄,不能濡養(yǎng)周身之故,觀其舌脈乃氣血虧虛、血瘀水停之象。腎絡(luò)瘀痹日久難消,蛋白尿等表現(xiàn)常反復(fù)難愈[3]。杜仲性溫,補(bǔ)肝腎以扶正固本,桂枝溫經(jīng)通脈?；颊呦轮珱鰧崬槟I陽虧虛,失于溫煦,加炙附子以補(bǔ)火助陽、散寒止痛。腰酸無力、目昏為肝腎虧虛所致,加狗脊以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝?！侗静菡x》云:“細(xì)辛,芳香最烈,故善開結(jié)氣,宣泄郁滯,而能達(dá)巔頂,通利耳目……?！眲⒑娱g曰:“細(xì)辛氣溫,味大辛,氣厚于味,入足厥陰少陰血分?！瓬厣訇幹?jīng),散水氣以去內(nèi)寒。”加小量細(xì)辛,乃取其疏通全身經(jīng)絡(luò),使補(bǔ)而不滯,引藥上行,通利頭目之用。大量黃芪、山藥益氣健脾,四季脾旺不受邪,扶正以祛邪。

2 討論

“消癉、腎勞”的病變臟腑涉及上、中、下三焦,“上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也?！碧悄虿∧I病出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿5～20年后進(jìn)人腎功能不全期[4]。其病情較重,正虛邪實,虛實夾雜,而以脾腎虧虛為主。黃教授在其辨治過程中將疏利三焦之法貫穿始終,著眼整體,治以扶正為主,尤其重視中焦脾胃,兼顧祛邪。脾胃為后天之本,腎為先天之本,健脾補(bǔ)腎,實后天以補(bǔ)先天。同時中焦溝通上下、連接表里,脾胃健運,則上下內(nèi)外通達(dá),氣血通暢,正氣以復(fù),邪有出路,則內(nèi)邪外達(dá),表邪可解。本病病程較長,瘀血是貫穿本病始終的重要病機(jī)。黃教授提出,此期久病頑痰瘀血阻于絡(luò)脈,瘀血久留,臨證除用丹參、桃仁、益母草等活血化瘀外,酌加土鱉蟲、水蛭、穿山甲等蟲類藥以搜剔通絡(luò),加入細(xì)辛以疏通全身經(jīng)絡(luò),引藥上行,奏效頗佳。

黃教授認(rèn)為,消癉之主要病機(jī)為高粱厚味化燥化熱,病久失治,發(fā)為腎勞。血糖波動越大,糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生率越高,預(yù)后越差[5-6]。體外研究[7]表明,高血糖與系膜細(xì)胞基質(zhì)增多和系膜細(xì)胞凋亡關(guān)聯(lián),系膜細(xì)胞擴(kuò)張可能是由系膜細(xì)胞中升高的血糖濃度介導(dǎo)的。因此,節(jié)飲食,未病先防、既病防變對本病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后至關(guān)重要,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想。

在“消癉、腎勞”辨治過程中,黃教授以疏利三焦為主線,審證求因,靈活應(yīng)用健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)、泄?jié)峄龇?防治結(jié)合,病患受益良多。

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