蘇冠宇,郭霞珍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室,北京100029)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中睡眠障礙最常見(jiàn)的是失眠。簡(jiǎn)單對(duì)癥處理不能見(jiàn)效的失眠,常由情緒障礙所致,特別是抑郁癥或合并焦慮的抑郁癥。睡眠質(zhì)量與抑郁情緒呈正相關(guān)[1],心理紊亂是導(dǎo)致失眠持續(xù)與加重之根結(jié),患者對(duì)失眠的思想負(fù)擔(dān)較重,常陷入惡性循環(huán)中。

抑郁癥與失眠,本質(zhì)上存在著神志異常的病機(jī)交集,是二者相關(guān)性的核心所在。抑郁癥是一組精神、軀體癥狀共存的病癥,屬中醫(yī)情志病范疇。《雜病源流犀燭》說(shuō):“諸郁……其原本于思慮過(guò)深,更兼臟氣弱。”描述抑郁癥病因既有心理因素,復(fù)有臟虛的內(nèi)在基礎(chǔ)。關(guān)于失眠,《景岳全書(shū)》言:“凡思慮勞倦、驚恐憂(yōu)疑及別無(wú)所累而常多不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽(yáng)不交,而神有不安其室耳?！逼湟鉃槲迳癫粚?為情緒障礙致失眠的機(jī)理,日久心神失養(yǎng),諸臟失統(tǒng),更加重失眠與情緒障礙,故二者常相伴見(jiàn)?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案》曰:“人之安睡,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢?！北疚膹奈迳瘛安厣帷迸c“歸返”角度探討抑郁癥相關(guān)失眠,既掌握疾病特點(diǎn),又不失中醫(yī)辨證的主要矛盾。

1 五臟虛損,難舍五神

1.1 心虛神失所養(yǎng) 心藏脈舍神,為精神、意識(shí)及思維活動(dòng)之大主?！毒霸廊珪?shū)》載:“情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”負(fù)性情緒首先動(dòng)心擾神,而致神失所養(yǎng),神不足則悲,故莫名悲傷欲哭。而心神失養(yǎng),神不守舍,每致不寐。心氣虧虛者,心主無(wú)威,“其人則畏,合目欲眠,夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散”(《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》),亦有“心戰(zhàn)膽寒,時(shí)時(shí)欲睡,睡中自醒”(《癥因脈治》)之癥,表現(xiàn)為疲乏欲眠,眠時(shí)多夢(mèng)易驚,睡眠效率差,睡眠感缺乏等。五志勞心耗血,神失養(yǎng)則浮越,至夜失潛,日久心之陰火浮游,神氣躁動(dòng),則“或?yàn)轶@惕,或?yàn)榭治?或若有所系戀,或無(wú)因而偏多妄思,以至終夜不寐,及忽寐忽醒而為鬼神不安”(《景岳全書(shū)·不寐·論治》)、“心煩躁亂,夜臥驚起”(《癥因脈治》),可表現(xiàn)為焦慮躁擾、入睡難、覺(jué)醒增加、徹夜不寐、夜驚夢(mèng)魘等。心為火臟,燭照萬(wàn)物,宣通神明,振奮精神,“火之精為神”(《素問(wèn)·解精微論》),“陽(yáng)氣者,精以養(yǎng)神”(《素問(wèn)·生氣通天論》)。心火虛微,神失溫養(yǎng),則“陽(yáng)氣虛不能養(yǎng)神,則夢(mèng)寐弗寧,而神弗藏于心”(《古今醫(yī)案按》)及“心陽(yáng)虛,則善恐不樂(lè),自汗,心悸,惕惕然而動(dòng),少寐”(《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》),平素神疲、思維遲鈍、興趣缺失,有少寐多夢(mèng)、悸動(dòng)不寧等癥。

1.2 肝虛無(wú)以斂魂 肝體陰用陽(yáng),居情志調(diào)節(jié)中樞地位,過(guò)度、頻繁的情志失調(diào),使肝氣郁結(jié)不伸,化火耗傷肝血肝陰,而難藏魂。夜臥人靜,則血與魂歸于肝而能寐。肝的藏血功能正常,則魂得以斂藏,夜歸肝得寐。今夜臥不靜,乃魂不歸肝。“肝悲哀動(dòng)中則傷魂”(《靈樞·本神》),七情耗傷肝血,而“肝主血,無(wú)血養(yǎng)則不盛,故易驚”(《脈因證治》)。而血虛肝魂失養(yǎng),即“勞倦思虛太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠”(《景岳全書(shū)·不寐》)?；瓴皇厣嵴?如《血證論》言:“大凡夜夢(mèng)不寧者,魂不安也……夜則魂藏而不用,魂不能藏,故夜夢(mèng)不寧?！庇秩纭蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“人魂藏于肝,肝不藏血……則魂失所養(yǎng),故交睫則苦魔。”而“魂之為言,如夢(mèng)寐恍惚”(《景岳全書(shū)》),必須“隨神往來(lái)”,受心神調(diào)控。今肝虛血虧,魂失斂藏,神魂散亂,肝魂獨(dú)行,“令人欲臥不得眠,或眠而有見(jiàn),謂怪異等物也”。可表現(xiàn)為心煩不眠、驚駭不寧、亂夢(mèng)紛紜,甚至可伴有精神意識(shí)的異?，F(xiàn)象如幻聽(tīng)幻覺(jué)、妄想等[2]。

1.3 脾虛意則難存 “脾藏營(yíng),營(yíng)舍意”(《靈樞·本神》),“脾藏意,主思慮”(《醫(yī)經(jīng)精義》)。意所依附的物質(zhì)基礎(chǔ)是營(yíng)血,營(yíng)血生化之源在脾。東垣言:“先由喜怒悲憂(yōu)恐,為五賊所傷,而后胃氣不行。”《景岳全書(shū)》載:“勞倦思慮太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠?！狈财咔檫^(guò)用、五志化火,均能致土運(yùn)失健,營(yíng)血生化之源受損,營(yíng)血虧乏無(wú)以舍意,即“脾愁憂(yōu)而不解則傷意,意傷則亂?！?《靈樞·本神》)而“無(wú)邪而不寐者,必營(yíng)氣之不足也”(《景岳全書(shū)》),營(yíng)血虧虛,無(wú)以上奉心神,意舍不清,心神不寧,則夜寐心不舍神,意不歸脾,不安其位而致失眠。如《類(lèi)證治裁》曰,“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐”“思慮勞倦傷心脾,以致氣虛精陷,而為怔忡、驚悸、不寐”。又脾具乾坤之德,貫諸臟而和諸神。夜之能寐,與心腎水火相交密切相關(guān)。若土虛脾病,氣機(jī)失于斡旋,則心腎不交,臥不得安。脾意所傷者,多表現(xiàn)為白日疲乏無(wú)力、四肢倦怠、精力減退、思慮緩慢,睡前思慮紛紜繁擾,難以自主,以致入睡難、恍惚眠淺,累及心神則夜寐不寧、怔忡易驚。

1.4 肺虛魄失藏舍 肺主一身之氣,為百脈朝會(huì),行營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)?！胺尾貧?氣舍魄”(《靈樞·本神》),悲憂(yōu)屬肺。《雜病源流犀燭》言:“所謂善悲者,不必實(shí)有可悲之事,心中只是怏悒不快,雖遇可喜,亦只強(qiáng)力為歡笑而已。”即描述抑郁癥之悲憂(yōu)欲哭的心境體驗(yàn)?！氨?dòng)中則火起于肺?！?《景岳全書(shū)》)“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,營(yíng)衛(wèi)不散,熱氣在中,故氣消矣?！?《素問(wèn)·舉痛論》)憂(yōu)郁生疾,“因憂(yōu)而魄戶(hù)不閉”(《三因極一病證方論》),勞耗肺氣,焦灼肺陰,氣陰虛滯,“肺氣不清則郁悶懊惱,眠食損廢矣”(《金匱懸解》)。肺氣虛則氣機(jī)郁滯不能宣降而悲憂(yōu),肺陰不足失于濡潤(rùn)則焦躁難耐,陰虛內(nèi)熱則魄失所養(yǎng),魄氣變換,百脈不和,精神魂魄擾動(dòng)不定。衛(wèi)不入營(yíng),魄不歸臟,夜不成寐?！捌侵疄橛?能動(dòng)能作,癢痛由之而覺(jué)也”。魄是形體中的感知覺(jué),如耳聽(tīng)、目視等本能性活動(dòng),故魄為病,如《金匱要略》之百合病:“意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時(shí),或有不用聞食臭時(shí),如寒無(wú)寒,如熱無(wú)熱如有神靈者?！背１憩F(xiàn)為神志恍惚、沉默寡言,伴有多種軀體不適癥狀,亦可有耳聽(tīng)目視失常的精神性癥狀;在睡眠障礙可有夜間莫名不適感、寒溫不調(diào)、躁擾不寧以致入睡難、眠淺不實(shí)、徹夜難寐等表現(xiàn)。

1.5 腎虛志氣不藏 《靈樞·本神》言:“腎藏精,精舍志?！蹦I精充足,髓海得養(yǎng),精神思維活動(dòng)得以發(fā)揮。而《素問(wèn)·寶命全形論》云:“慎守勿失,深淺在志。”志是對(duì)神志活動(dòng)的高度概括,亦是精神活動(dòng)之體現(xiàn),具調(diào)控人體心理、行為活動(dòng)的作用[3]。依據(jù)“生之來(lái)謂之精,兩精相搏謂之神”(《靈樞·本神》)“稟賦不同,情志亦異”(《類(lèi)經(jīng)》),即言人格形成、情志的發(fā)生與表現(xiàn)具有一定遺傳基礎(chǔ),在于腎中所藏先天之精。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥的發(fā)生與遺傳因素有較密切的關(guān)系,故腎志的生理、病理在抑郁癥的發(fā)病機(jī)理中扮演著重要的角色。“又若憂(yōu)郁病者,則全屬大虛,本無(wú)邪實(shí),此多以衣食之累,利害之牽,及悲憂(yōu)驚恐而致郁者……此其戚戚悠悠,精氣漸有消索”(《景岳全書(shū)》),“悲哀動(dòng)中,竭絕而失生,故精氣竭絕,形體殘毀,心神沮喪矣”(《內(nèi)經(jīng)纂要》)。長(zhǎng)期擔(dān)憂(yōu)焦慮、憂(yōu)慮不解,或驚嚇恐懼,五志化火,暗耗真精,而致腎志失于潛藏。而“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心”(《醫(yī)方集解》)。人之神,寐則歸于腎舍,今“心腎不交,精元不固,面少顏色,驚悸健忘,夢(mèng)寐不安”(《濟(jì)生方》);腎主驚恐,“時(shí)驚者,腎藏志,志失則驚也”(《類(lèi)經(jīng)》)。腎精不足,神氣動(dòng)蕩不安,散失不收,則發(fā)焦慮驚恐,不能自主。此類(lèi)抑郁癥患者,每因精神緊張或遭受驚嚇,則惕惕然不能自持,在睡眠障礙中多有夜寐驚悸、怔忡不寧、聞聲易驚、眠淺易醒、心煩善恐等表現(xiàn)[4]。

2 病邪居間,神無(wú)所歸

2.1 氣郁化火,五神不安 《張氏醫(yī)通》載:“郁證多源于志慮不伸,而氣受病?！币钟粜木丑w驗(yàn),是抑郁癥最核心的特征性癥狀,首先干擾人體氣機(jī),并在氣機(jī)紊亂、氣不周流的病理基礎(chǔ)上表現(xiàn)出各種心身癥狀,故干擾氣機(jī)是情緒致病的核心病機(jī)?！俺顟n(yōu)者,氣閉塞而不行”(《靈樞·本神》),心有所存,神有所止,氣留而不行,既郁之久,變病多端。而五臟之氣貴乎通和,但凡脾升胃降、肝升肺降、心腎相交,各有其法,此皆五臟升降之常度。今七情五志失常,行者抑遏而止,痞悶壅塞,五志厥陽(yáng)之火起,擾亂變動(dòng)妄行,火熱郁積則津液耗而不流,升降之機(jī)之度,五神擾動(dòng),難以歸藏?！胺才K腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?！?《讀醫(yī)隨筆》)肝主疏泄,為氣機(jī)與情志調(diào)暢之樞。今肝木失其常性,從中化火,肆意妄行,動(dòng)魂而失藏而獨(dú)行,是以欲臥不得眠[5];木性升散,心肝同氣,肝火升而不熄則化風(fēng)陽(yáng),逆氣擾神,遂生心火,心不得靜,心腎不交,故神躁不寧則不寐;肝生于左,肺藏于右,肝火上擾,火濁肺金,金氣不降,失于治節(jié),“上不得入,下不得出,此因郁所傷,肺氣不降所致?！?《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》)肺氣不清,魄門(mén)不閉,魄氣變幻,游移不歸,夜不成寐;又肝氣橫決犯土,“脾倦火郁,夜臥遂不疏散,每至五更隨氣上升而發(fā)煩躁”(《古今醫(yī)統(tǒng)大全》);脾滯不行,樞軸失運(yùn),思慮難解,陰陽(yáng)不得升降,陽(yáng)不入陰,入夜難眠。故氣郁化火,“正氣留而不行,為不眠,為中痞,三焦閉塞,為不嗜食,為昏瞀”(《醫(yī)編》),夜寐肝魂妄動(dòng),心神受擾,脾滯意亂,肺魄蕩行,而致失眠。

2.2 痰瘀內(nèi)阻,神不歸舍 氣、血、津液是情志賴(lài)以依附的物質(zhì)基礎(chǔ),“神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之?dāng)_……有邪者多實(shí)。”(《景岳全書(shū)·不寐》)七情五志失常,情懷郁勃,失之氣化,氣機(jī)抑遏留止,氣不行津則水停;五志化火,郁而不發(fā),焰則不達(dá),焦灼津液,耗而不流,水火搏結(jié),煉液成痰,痰與熱結(jié),隨氣升降,留滯諸臟,無(wú)所不至。氣郁則痰迷,神志為之混淆,復(fù)生情志之變。痰熱壅滯,最易阻滯心竅,“痰火擾亂,心神不寧,思慮過(guò)傷,火熾痰郁,而致不眠者多矣。”(《景岳全書(shū)·不寐》)宿滯痰火,復(fù)添肝郁而擾魂,木不疏土使脾運(yùn)滯塞,意不歸藏,胃不和則臥不安。又《醫(yī)述》云:“夫人之神,寤則棲心,夜則歸腎。故寐者,心神歸于腎舍也?！苯裉祷饠_神,脾軸失運(yùn),水火交泰失機(jī),故夜則煩亂,焦躁難眠[6]。

《醫(yī)林改錯(cuò)》中言:“瞀悶,即小事不能開(kāi)展,即是血瘀?！睔鉃檠畮?氣陽(yáng)血陰,陽(yáng)動(dòng)陰隨。但凡氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行。情志之郁,始而傷氣,氣機(jī)怫郁,三焦不通,五臟不和。氣郁則血滯,瘀血蘊(yùn)里,脈道不暢,營(yíng)氣不利,至夜衛(wèi)難入陰。營(yíng)不通心,心神不定,臥則血不歸肝,則肝不斂魂。凡氣阻血瘀皆使諸脈逆亂,神志失于歸藏。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》記載,“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn),又欲睡,一夜無(wú)寧刻,重者滿(mǎn)床滾,此血府血瘀”“夜睡夢(mèng)多是血瘀?！盵7-8]

3 結(jié)語(yǔ)

監(jiān)測(cè)抑郁癥患者睡眠情況具有重要的臨床意義,失眠應(yīng)被視為該病的核心癥狀之一并及早干預(yù)。人體是一個(gè)復(fù)雜而相互聯(lián)系的系統(tǒng),以五臟為核心,六腑相配合,氣血、津液為物質(zhì)基礎(chǔ),通過(guò)經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生聯(lián)系,形成五臟一體觀。故無(wú)論歷代醫(yī)家對(duì)失眠機(jī)理所持觀點(diǎn)為何,最終都必須落實(shí)到調(diào)節(jié)五臟為基礎(chǔ)來(lái)論治。人體臟腑生理環(huán)環(huán)相扣,在抑郁癥失眠中往往在情志、臟腑間存在交叉,具有多重性、主次相間、多者并存的特點(diǎn),故在辨別五臟歸屬時(shí),更需注意與他臟腑間的整理聯(lián)系,方能調(diào)五臟以馭五神。

從現(xiàn)代心理學(xué)角度分析,抑郁、焦慮所致失眠的患者,常有一定的人格特征,多表現(xiàn)為焦慮、煩躁,遇事容易過(guò)度認(rèn)真與計(jì)較,抑制過(guò)程偏弱等,往往是在人格基礎(chǔ)上,因外界誘發(fā)因素過(guò)度刺激,或因曲解的認(rèn)知中介過(guò)程而導(dǎo)致負(fù)面情緒不斷累積而逐步形成的,故心理治療與藥物治療有著同等的重要性。五臟所藏之神具有先天遺傳、后天環(huán)境的雙重性,故醫(yī)者在診治時(shí),除對(duì)軀體癥狀的關(guān)注外,更需了解患者人格特征與環(huán)境因素等起始原因及影響,問(wèn)其所為,考其所行,必要時(shí)輔以心理諮詢(xún)以調(diào)整不良思維模式,方可達(dá)“身心并治,形神共調(diào)”。

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