楊娟

(揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院六病區(qū)，江蘇揚(yáng)州 225200)

腎臟位于腹膜后，前有腹膜，后有腰椎和腰大肌保護(hù)，且解剖位置較隱蔽，一般不易受損，但腎臟屬于實(shí)質(zhì)性臟器，結(jié)構(gòu)脆弱，血流豐富，在一定外力作用下可致?lián)p傷，臨床上70% ～80%為閉合性腎損傷［1］，常伴有其他臟器不同程度的損傷。如治療護(hù)理不及時(shí)，可危及生命。治療腎損傷的原則是最大限度地保存具有功能的腎組織，因此多采取非手術(shù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2008年3月至2012年9月共收治閉合性腎損傷33例，其中男25例，女8例，年齡8～71歲，平均年齡37.3歲。經(jīng)B超及CT均確診，同時(shí)伴有不同程度的血尿。

1.2 結(jié)果 本組病例33例，28例非手術(shù)治療成功，5例中途因活動(dòng)性大出血，行腎切除;平均住院天數(shù)40 d，隨訪3～6個(gè)月，未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.3 治療方法 (1)及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救休克;(2)密切監(jiān)測(cè)生命體征和尿量;(3)防治感染;(4)絕對(duì)臥床休息4 w;(5)保持大小便通暢，防止繼發(fā)出血。

2 觀察與護(hù)理

2.1 緊急處理，密切觀察生命體征 立即啟動(dòng)低血容量休克的搶救護(hù)理流程［2］。早期治療和糾正休克不但是治療的首要環(huán)節(jié)，也是降低死亡率的關(guān)鍵，特別是合并其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，抗休克治療至關(guān)重要。應(yīng)立即安置患者休克臥位，建立至少兩組留置針靜脈通道，同時(shí)采取血常規(guī)、凝血功能、血型鑒定、輸血九項(xiàng)、血?dú)夥治龅妊獦?biāo)本，一組靜脈快速擴(kuò)容、抗生素輸注，一組點(diǎn)滴止血?jiǎng)?(止血敏、氨甲苯酸)，靜脈推注血凝酶一日3次;由于腎損傷后失血、失液，氧氣3～5 L/min吸入，持續(xù)吸氧可提高氧含量促進(jìn)組織細(xì)胞再生;注意保暖;準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行搶救醫(yī)囑，并觀察搶救效果和用藥反應(yīng);促進(jìn)患者舒適，提供心理支持。床邊心電監(jiān)護(hù)，第1天監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SPO20.5～1 h/次，第2～3天1～2 h/次監(jiān)測(cè)，病情平穩(wěn)，一日6次監(jiān)測(cè)并記錄。如患者由興奮、煩躁轉(zhuǎn)為表情淡漠、對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍等神志改變或有脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢皮膚濕冷等為休克先兆。血壓監(jiān)測(cè)過程中警惕部分腎損傷較嚴(yán)重、失血過多、但收縮壓并無下降患者，這是由于腎損傷后腎素的分泌致血壓升高，因此，注意觀察脈率及脈壓的變化，如脈壓下降而脈率增加，即是休克的先兆［3］，一旦出現(xiàn)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。

2.2 血尿的觀察和護(hù)理 血尿是創(chuàng)傷最明顯和最主要的癥狀之一，通過觀察血尿的色、質(zhì)、量可以粗略地反映腎損傷的程度及出血量，一日6次留取尿標(biāo)本于透明試管中，注明時(shí)間，按順序排列，進(jìn)行尿色對(duì)比，若血尿逐漸加深，伴有血凝塊，常提示腎損傷較重，有活動(dòng)性出血的可能。反之，血尿顏色變淺，說明出血停止，癥狀好轉(zhuǎn)。同時(shí)，應(yīng)警惕:當(dāng)腎蒂損傷或腎盂、輸尿管斷裂或被血凝塊堵塞時(shí)，病情往往很重，但血尿可能不明顯［4］。對(duì)輕度血尿患者，臥床休息，囑其多飲水，起到“內(nèi)沖洗”的作用;對(duì)血尿嚴(yán)重的患者，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血治療。定期復(fù)查血、尿常規(guī)，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果早期使用敏感及對(duì)腎功能無損傷的抗生素。

2.3 腰腹部腫塊的觀察和護(hù)理 血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊，密切觀察患者創(chuàng)傷局部腫塊的變化，應(yīng)在腰或腹部準(zhǔn)確畫出腫塊大小，每日定時(shí)觀察腫塊的消長(zhǎng)情況，可提示腎周血腫及尿外滲的程度。如腫塊逐漸增大，應(yīng)考慮腎損傷加重、出血及尿外滲較多，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)手術(shù)探查。此外對(duì)交通意外、高處墜落、擠壓傷的患者還應(yīng)嚴(yán)密觀察有無腹膜刺激征，排除腹內(nèi)其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生作腹腔穿刺。護(hù)理時(shí)注意協(xié)助患者翻身時(shí)，勿擠壓腰腹部腫塊，應(yīng)向?qū)?cè)翻身，以免加重出血或使包膜破裂而加重出血。

2.4 疼痛的觀察和護(hù)理 腎包膜下血腫、血、尿外滲、周圍軟組織損傷、腎周感染等均可引起疼痛。要認(rèn)真傾聽患者的主訴，注意觀察患者的面部表情、睡眠等。應(yīng)對(duì)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及腹部體征密切觀察，嚴(yán)格做好交接班?？梢允褂妹娌勘砬樘弁丛u(píng)分法，評(píng)估疼痛程度，評(píng)分1～4分，采用心理放松療法、音樂療法轉(zhuǎn)移分散注意力;評(píng)分5～8分，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑。需要注意:診斷未明確前，忌用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。進(jìn)行護(hù)理操作和生活護(hù)理時(shí)，動(dòng)作輕柔，言語溫柔，避免牽拉、擠壓等粗暴動(dòng)作，以免醫(yī)源性損傷。

2.5 絕對(duì)臥床休息 (1)重度腎損傷患者需絕對(duì)臥床休息至少1個(gè)月，利于血液凝固和腎組織再生，2個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)免重體力活動(dòng)，防繼發(fā)出血。早期局部冷敷患側(cè)的腎區(qū)，可止血、減輕局部充血和疼痛。方法:將敷料浸于冷水或冰水中，擰至半干，不滴水為宜，敷于患腎區(qū)，15～20 min更換;(2)詳細(xì)講解絕對(duì)臥床休息的意義，強(qiáng)調(diào)患者的遵醫(yī)行為，特別是年輕或癥狀輕的患者;(3)平臥予氣墊床，協(xié)助1～2 h抬臀或用手按壓骶尾部的氣墊5～10 min。病情平穩(wěn)后可小幅度翻身，注意動(dòng)作輕柔、緩慢，著力點(diǎn)避開損傷處。據(jù)臨床觀察使用氣墊床是安全的;(4)臥床期間，應(yīng)教會(huì)患者觀察腎臟是否仍有出血，腰部有無腫塊，避免任何腹壓增加的因素:用力排便，劇烈咳嗽等，免繼發(fā)出血。如腹脹應(yīng)禁食，恢復(fù)進(jìn)食后多食粗纖維食物、蔬菜、水果，免豆?jié){、牛奶、甜食等易產(chǎn)氣食物，無糖尿病患者可每日飲蜂蜜水一杯，必要時(shí)口服麻仁丸，保持大便通暢。教會(huì)患者有效咳嗽的方法，遵醫(yī)囑予以止咳治療，必要時(shí)使用鎮(zhèn)咳劑。

2.6 導(dǎo)管護(hù)理 (1)腎損傷后常規(guī)留置尿管，記錄24 h尿量，接班時(shí)注意上一班的尿量是否≥400 L，本班≥30 mL/h，嚴(yán)密觀察尿色變化，防腎功能不全;(2)由于傷后膀胱原有血塊潴留及臥床休息時(shí)紅細(xì)胞的沉積和止血藥物的使用，均使膀胱內(nèi)血塊堆積增多，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)留置尿管的重要性;(3)置管期間，尿道及尿道口外5 cm尿管0.25%安爾碘棉球消毒1次/日，清洗會(huì)陰3次/日，盡量去除可能滋生細(xì)菌的培養(yǎng)基，使用康維抗返流尿袋，每周更換一次;(4)病情允許，囑患者多飲水 (＞2 500 mL)，起“內(nèi)沖洗”作用，防止泌尿系感染。

2.7 心理護(hù)理 腎損傷患者因受傷突然同時(shí)伴有腎區(qū)劇烈的疼痛、腫脹、出血等癥狀，患者承受機(jī)體和精神的痛苦，會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐慌、煩躁不安，甚至不能配合檢查治療，或不愿讓醫(yī)護(hù)人員離開等表現(xiàn)。上述情況因人而異，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。護(hù)理時(shí)特別注意加強(qiáng)與患者的溝通、適時(shí)心理疏導(dǎo)、進(jìn)行不良情緒的轉(zhuǎn)移;在搶救過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著冷靜、有條不紊，給患者和家屬以安全感和信任感;對(duì)保守治療患者強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息的重要性;血尿嚴(yán)重時(shí)安撫患者情緒，說明血尿較重與腎損傷的程度不完全成正比;病情平穩(wěn)后講解疾病治療的相關(guān)知識(shí)，可讓家人陪護(hù)，允許親友探視，讓其充分感受關(guān)愛和親情;非手術(shù)治療失敗者，主要講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、預(yù)后、主刀醫(yī)生的成功病例，強(qiáng)調(diào)一側(cè)腎臟也可以維持正常腎功能，不會(huì)影響日常生活，以增強(qiáng)手術(shù)的信心，更好地配合術(shù)后的治療和護(hù)理。有時(shí)到位的心理疏導(dǎo)勝過具體的物理治療，所以心理治療在損傷治療中非常重要。

2.8 基本護(hù)理 臥床期間，協(xié)助患者做好生活護(hù)理，滿足生理需要。做好三短六潔:頭發(fā)、胡須、指甲短，口腔、頭發(fā)、手、足、皮膚、會(huì)陰的清潔，使病人感到舒適。訓(xùn)練和指導(dǎo)患者床上排便、排尿。加強(qiáng)翻身、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理工作，防墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。臥床期間，被動(dòng)活動(dòng)下肢4～5次/日，10～15分鐘/次，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)。病情平穩(wěn)，血尿消失后開始離床活動(dòng)，注意“起床三步曲”防體位性低血壓，勿活動(dòng)過度引起不良后果。

3 討 論

腎臟挫傷、輕度撕裂傷可非手術(shù)治療，對(duì)嚴(yán)重的撕裂傷，只要無繼續(xù)活動(dòng)性出血及嚴(yán)重的尿外滲，應(yīng)盡量采取非手術(shù)治療。腎損傷保守治療的目的在于最大限度地保護(hù)有功能的腎組織，減少并發(fā)癥及后遺癥，同時(shí)保持了身體的完整性，提高了患者的生活質(zhì)量［5］。但保守治療對(duì)護(hù)士的要求比手術(shù)治療相對(duì)嚴(yán)格，因此在保守治療期間護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意:(1)搶救休克時(shí)要冷靜沉著、積極配合醫(yī)生;(2)觀察病情要認(rèn)真、仔細(xì)，提供準(zhǔn)確可靠的病情動(dòng)態(tài)信息;(3)向患者和家屬強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息是非手術(shù)治療過程中重要治療措施，必須休息至預(yù)定時(shí)間;(4)如保守治療中生命體征不平穩(wěn)或腰部腫塊逐漸增大或出現(xiàn)并發(fā)癥也應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)治療。在整個(gè)治療護(hù)理過程中，更體現(xiàn)了護(hù)理工作的重要性:細(xì)致入微的觀察病情，及時(shí)對(duì)病情的評(píng)估，針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和優(yōu)質(zhì)的生活護(hù)理，提高了非手術(shù)治療的成功率。

［1］宋士強(qiáng)，李明興，于宗慧，等.腎損傷的診斷和治療 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(7):120－121.

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［4］吳階平.泌尿外科 ［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:872－873.

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