張 高

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣東廣州 510405

變應(yīng)性肉芽腫血管炎1951由病理學(xué)家Crurg和Strauss首先報(bào)道，因此又稱之為Crurg-Strauss綜合癥[1]（CSS），變應(yīng)性肉芽腫是一種原發(fā)性小血管炎，臨床例數(shù)較少，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不深，往往導(dǎo)致漏診或誤診，現(xiàn)報(bào)道我院收治的變應(yīng)性肉芽腫血管炎一例并進(jìn)行分析總結(jié)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者徐某，男，48歲，廣東廣州市公務(wù)員，因“反復(fù)咳嗽咳痰3年余，氣促半年余”，于2010年7月14日第三次在我院呼吸科住院治療，患者入院前兩次在我科住院均因相似的癥狀入院，診斷為“哮喘”，住院期間給予抗感染，化痰平喘等治療，效果均不滿意，給予口服甲潑尼松龍后，患者癥狀稍有緩解而出院，出院期間自行停用口服激素，致使氣促癥狀再次加重，患者為求經(jīng)一步明確病因及治療再次入住我院呼吸科?；颊咦园l(fā)病以來，精神及飲食一般，睡眠及二便未見異常，體重?zé)o明顯變化。既往無神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚方面病史，否認(rèn)鼻炎，高血壓，糖尿病，肝炎及結(jié)核等病史，無藥物及食物過敏史，無靜脈藥物濫用，手術(shù)，外傷及輸血史。

1.2 入院體檢

意識清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音粗，可聞及雙向哮鳴音，心率101次/min，律齊，無雜音。腹部無壓痛，肝脾不大，四肢軀干未見丘疹及脫屑，四肢肌力，肌張力可，生理反射存在，病理發(fā)射未引出。剛?cè)朐簳r(shí)行輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞為16×109，嗜酸性粒細(xì)胞百分比40%，胸部CT示：兩肺慢性支氣管炎，雙側(cè)肺門及縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，心電圖顯示：竇性心動(dòng)過速，T波改變，余檢查未見明顯異常。入院初步診斷：哮喘。

2 治療情況

入院后給予抗感染，化痰及解痙平喘等治療，患者癥狀未見明顯患者，而且患者先后于7月20日出現(xiàn)右頸部，肩胛間區(qū)出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，癢且有疼痛感，7月25日出現(xiàn)左胸部刺痛，數(shù)分鐘后可自行緩解，查心酶及心梗均有所升高，復(fù)查心電圖顯示：1.竇性心律 2.ST-T段改變，心臟彩超示：風(fēng)心病瓣膜改變，聽診心尖及劍突區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。7月26日且出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道癥狀?；颊咦栽V平時(shí)雙下肢肌肉疼痛，時(shí)有突然無力，行走不能情況?？紤]患者病情較復(fù)雜且多變，單用哮喘診斷難以解釋，故患者行全面檢查以進(jìn)一步診斷病因，復(fù)查血分析顯示嗜酸性粒細(xì)胞百分比仍較高，自免六項(xiàng)IgE偏高 ，血管炎三項(xiàng)，免疫六項(xiàng)，抗ENA抗體及風(fēng)濕四項(xiàng)無異常，肺功能檢查：肺通氣功能正常，支氣管鏡活檢示：間質(zhì)較多淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤，未見明顯增生的嗜酸性細(xì)胞。復(fù)查胸片示：雙肺間質(zhì)輕度增厚及間質(zhì)炎，心影增大。痰未找到真菌及其它病原菌和糞寄生蟲卵集卵未發(fā)現(xiàn)蟲卵。綜合患者的臨床癥狀，高EOS血證及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會變應(yīng)性肉芽腫血管炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮患者診斷為變應(yīng)性肉芽腫血管炎比較明確切。治療上給予靜推甲強(qiáng)龍3 d，并給予口服甲潑尼松龍維持。

3 結(jié)果

患者各系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血分析顯示嗜酸性細(xì)胞數(shù)值也有所下降?；颊咚煊?010年8月13日好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)服用激素治療。

4 討論

本例患者剛?cè)朐簳r(shí)誤診為哮喘，與霧化吸入表面活性激素治療，療效欠佳，哮喘仍反復(fù)發(fā)作，并發(fā)展為難治性哮喘，但患者即是發(fā)展為難治性哮喘，但仍難以解釋其在治療過程中出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如：不明原因的身上皮疹，胸前區(qū)疼痛，雙下肢疼痛無力等癥狀。最后在結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查后排除哮喘診斷，確診為變應(yīng)性肉芽腫血管炎（CSS）。

CSS是一種以哮喘，過敏性鼻炎，EOS增多和全身性血管炎伴有壞死性肉芽腫為特征的系統(tǒng)性小血管炎[2]。CSS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，其病理特點(diǎn)為EOS組織浸潤，血管外肉芽腫和壞死性血管炎。國外報(bào)道CSS的發(fā)病率是1~2/100萬，國內(nèi)有關(guān)CSS報(bào)道較少，故發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

CSS的診斷主要依據(jù)臨床癥狀，高EOS血癥和全身性血管炎的組織學(xué)改變，1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管哮喘；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多；③單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變；④游走性或一過性肺浸潤；⑤鼻竇病變；⑥血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。凡具備上述4項(xiàng)或以上者可診斷為變應(yīng)性肉芽腫血管炎。本例患者癥狀表現(xiàn)為哮喘樣，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，多發(fā)性神經(jīng)病變，游走性肺浸潤，故可以診斷為CSS。

回顧入院時(shí)診斷，之所以出現(xiàn)誤診與CSS疾病的特點(diǎn)是分不開的，患者入院時(shí)氣促較明顯，雙肺聽診可聞及雙向哮鳴音，實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸性粒細(xì)胞偏高，對激素治療有一定療效，故致使誤診為哮喘。而CSS的臨床表現(xiàn)根據(jù)血管炎累及的器官不同而異，可分為呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)和肺外表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道[3]，CSS患者大約67%有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，而呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為70%以上患者有哮喘，過敏性鼻炎，鼻息肉及副鼻竇炎的臨床表現(xiàn)，患者有肺實(shí)質(zhì)的損害，主要表現(xiàn)為浸潤性肺病變，肺外表現(xiàn)，即系統(tǒng)性血管炎累及全身各臟器的表現(xiàn)，其中以神經(jīng)，肌肉及皮膚受損為最常見。本例患者首先以哮喘癥狀而入院，外周血細(xì)胞持續(xù)居高不下，嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯升高，并出現(xiàn)多系統(tǒng)，多器官損害的表現(xiàn)，因此要高度懷疑CSS。

CSS的實(shí)驗(yàn)室檢查比較特異的是外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清中IgE濃度升高。CSS患者典型的病理改變?yōu)椋孩偈人峒?xì)胞組織浸潤；②壞死性血管炎；③血管外肉芽腫形成[4]。3種病理改變可以單獨(dú)或者同時(shí)存在。有學(xué)者認(rèn)為，CSS患者中典型的病理改變者所占的比例不高，而且特異性不強(qiáng)，臨床上更傾向于根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析來診斷，而不應(yīng)過分地依賴病理活檢結(jié)果。本例患者的病理活檢結(jié)果是正常的，但綜合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷為CSS。

CSS的治療藥物主要是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。一般情況下應(yīng)用大劑量激素治療可以明顯緩解CSS患者的癥狀及預(yù)后。只有當(dāng)對激素治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重激素副作用時(shí)可考慮加用免疫抑制劑，本例患者在使用大劑量激素后，癥狀緩解非常明顯，一月后隨訪未加重。有報(bào)道稱：CSS患者誤診時(shí)間越長，生存率越低，故CSS關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療。

綜上所述，CSS是一種可以累及多系統(tǒng)的血管炎性疾病，首發(fā)癥狀多以呼吸道癥狀多見，易導(dǎo)致臨床醫(yī)師尤其呼吸科醫(yī)師誤診或漏診，因此診斷CSS有賴于臨床醫(yī)生對其關(guān)注并深入了解。

[1] Gross WL Churg-Strauss syndrome; update on recent developments[J]. Curr Opin Rheumatol, 2002,14：11-14.

[2] 彭興.變應(yīng)性肉芽腫血管炎5例分析和診斷標(biāo)準(zhǔn)研討摘要[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2006,10（1）：15-16.

[3] 陳美蘭，曾勉.變應(yīng)性肉芽腫血管炎臨床及病理特點(diǎn)分析[J].新醫(yī)學(xué)，2009,7(7)：471-473.

[4] 石韞珍，羅日強(qiáng)，張曉.變應(yīng)性肉芽腫血管炎八例臨床特征分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005,9（12）：743-745.