賀 軍

湖北荊州江陵縣人民醫(yī)院，湖北荊州 434100

腦梗死是腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。約占全部急性腦血管病的50%～60%[1]。引起腦梗死的原因較多,主要是腦血管阻塞及腦部血液循環(huán)障礙，由頭部外傷引起的腦梗塞謂之外傷性腦梗死，此類患者均有頭部外傷史，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征多出現(xiàn)在傷后24 h，傷后2周或立即出現(xiàn)癥狀者較少見。在外傷性腦梗中，由顱腦側(cè)裂區(qū)損傷并發(fā)的大面積腦梗較為常見，屬危害性大的廣泛腦挫傷疾病，病情多變、易變，外傷后出現(xiàn)的腦缺血和腦梗死表現(xiàn)，往往會加劇加重腦損傷程度，隨時可能合并腦疝或急性腦功能衰竭而致患者死亡。有研究表明，重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死一方面與腦水腫、顱內(nèi)壓增高、血流緩慢所造成的血液流變學(xué)及動力學(xué)改變相關(guān)[2]，另一方面低血壓休克、低鈉血癥等也是發(fā)生腦梗的危險因素，而老年患者的血管基礎(chǔ)病變更易發(fā)生腦梗。盡早的進(jìn)行有效診治是此類患者擺脫腦繼發(fā)性損害，減輕腦損傷后病理生理進(jìn)展的關(guān)鍵，該院對此類患者進(jìn)行綜合性的積極救治措施，取得了一定的成效，下面就診治措施的應(yīng)用及體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2010年1月—2011年12月重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者26例為觀察對象，其中男18例、女8例，年齡28～72歲，平均50歲，包括老年患者5例。發(fā)病原因中重物銳器打擊12例，車禍6例，高空跌落6例，其他原因2例。入院時格拉斯哥評分（glasgow coma score，GCS）計(jì)分3～5分12例，5～8分14例；受傷至入院時間最短10 min，最長60 min，所有患者均結(jié)合臨床病史及CT確診，除外腦血管意外引起的梗死。

1.2 臨床表現(xiàn)

外傷性腦梗死可發(fā)生在任何年齡,梗塞灶好發(fā)于基底節(jié)-內(nèi)囊區(qū)，其次為顳枕區(qū)，重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷是指人體頭部側(cè)裂周圍發(fā)生的相關(guān)腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫以及血管損傷，是引起小腦幕切跡疝的主要原因，并大面積腦梗死時患者可出現(xiàn)一系列的錐體束征陽性表現(xiàn)以及感覺障礙，如頭痛、偏癱、失語、惡心、嘔吐等，同時患者可有瞳孔散大表現(xiàn)

1.3 發(fā)病機(jī)制

顱腦外傷時，剪力作用下小血管壁較易直接受損，形成創(chuàng)傷性血栓，另一方面病情發(fā)生后可反射性的引起血管痙攣為血栓形成提供可能。其次頭顱受外力碰擊后使小血管壁挫傷，動脈內(nèi)膜受損，縮血管神經(jīng)傳出沖動增多,使局部腦血管痙攣，腦部血液循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致組織供血不全，再者，從血液生化角度考慮，當(dāng)血管損壞釋放組織凝血活酶激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福笰TP降解產(chǎn)生ADP，血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促使血小板粘著聚集，從而誘發(fā)血栓形成，此外，自由基的反應(yīng)也參與到腦梗的發(fā)展過程中。

1.4 方法

我們對患者進(jìn)行綜合性的救治措施，具體如下。

1.4.1 基礎(chǔ)措施 對所有患者詳細(xì)了解病史經(jīng)過以及既往病史，進(jìn)行相關(guān)生化檢查以及CT診斷。

1.4.2 術(shù)前觀察支持治療 進(jìn)行生命體癥監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時清除口、鼻腔分泌物或血液，有局灶狀梗死表現(xiàn)者早期給予適量甘露醇、低分子右旋糖酐、抗凝溶栓、脫水，腦梗塞合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，使用鈣拮抗劑尼莫地平，減少Ca2+在細(xì)胞內(nèi)聚集，擴(kuò)張腦血管改善梗死區(qū)供血，盡早進(jìn)行高壓氧治療改善腦部血液循環(huán)，提高血氧含量與氧張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，糾正腦缺氧，減輕腦水腫，治療壓力0.2～0.25 mPa，應(yīng)用應(yīng)用氧自由基清除劑、腦組織康復(fù)藥物如吡拉西坦、能量合劑促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，后期應(yīng)用活血化瘀藥中藥如香丹、銀杏注射液，腦栓塞血管經(jīng)DSA證實(shí)后可行尿激酶溶栓治療。

1.4.3 手術(shù)治療 本組患者在基礎(chǔ)支持治療后均采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療清除失活碎裂腦組織，去除粉碎凹陷骨片后做減壓。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，切口在自顴弓上0.5 cm、耳屏前1 cm處為起點(diǎn)，沿正中線向前止于前額發(fā)際下，采用游離骨瓣，爾后鉆孔形成一個大小約12 cm×16 cm骨窗，顯露蝶骨平臺充分暴露顳葉和部分額葉，探查血栓情況，徹底清除壞死腦組織和止血，解除腦靜脈受壓，改善損傷局部血液循環(huán)，保護(hù)腦組織，切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜以減輕對側(cè)裂血管的壓迫。為使顳葉底面充分減壓，在形成骨瓣后咬除蝶骨嵴外約1/3，對伴有顳葉鉤回疝行腦疝復(fù)位術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血用大量生理鹽水反復(fù)沖洗至清澈，術(shù)畢輔助藥物治療，靜脈滴注脫水藥與激素、神經(jīng)營養(yǎng)及改善腦供血藥物。

1.4.4 術(shù)后監(jiān)護(hù) 進(jìn)行生命體癥的監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及幅度變化，注意體溫變化，術(shù)后血壓偏高者應(yīng)及時使用降壓藥，避免顱內(nèi)再出血，隨時注意神態(tài)與瞳孔變化，進(jìn)行持續(xù)血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測調(diào)節(jié)氧量有效減少腦水腫、代酸、呼吸道感染，觀察和防治應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，準(zhǔn)確記錄尿量及尿比重進(jìn)行腎功能監(jiān)護(hù)。

1.4.5 相關(guān)護(hù)理 術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐引起窒息，病情穩(wěn)定后予頭部抬高15～30°利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓[3]。根據(jù)顱內(nèi)引流管放置的部位及引流的目的，妥善放置并固定引流管，避免引流管牽拉、扭曲、受壓，進(jìn)行鼻飼護(hù)理及口腔護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防各類感染，每天用溫水沖洗尿道口2次，病情有效控制后進(jìn)行功能鍛煉及針灸理療恢復(fù)腦部功能

1.5 效果評定

12周后對本組26例重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者治療及預(yù)后情況進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，觀察臨床效果，預(yù)后良好或中殘：GOS 4～5分，重殘或植物生存狀態(tài)：GOS 2～3分。

2 結(jié)果

見表1。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床上常見的嚴(yán)重?fù)p傷，病情緊急危險，患者死亡的主要原因是在于損傷后的血腫形成、腦水腫、腦腫脹所導(dǎo)致的惡性顱內(nèi)高壓。有研究顯示，入院時GCS 3～5分的特重型顱腦傷的病死率接近一半。由于側(cè)裂區(qū)血管豐富位于暴露部位，而且從解剖上來看緊鄰蝶骨嵴，正好是腦外傷的釋力點(diǎn)，同時在側(cè)裂區(qū)還有復(fù)雜的導(dǎo)靜脈和側(cè)裂靜脈叢，暴力因素導(dǎo)致的重型顱腦損傷極易引起血管痙攣甚至完全性閉塞，致使腦組織供血、供氧不足，造成傷側(cè)腦腫脹，導(dǎo)致血流量減少而發(fā)生腦梗，外傷性腦梗分為兩類，一類為外傷后急性腦梗死，另一類為外傷后遲發(fā)性腦梗死，重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死多發(fā)生在傷后1天以后，本病的預(yù)后取決于梗死的部位范圍、梗死灶內(nèi)殘存的腦血流量（CBF）、損傷輕重以及治療時機(jī)[4]。診治時我們發(fā)現(xiàn)，由于側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死的癥狀大多出現(xiàn)在傷后24 h，早期CT并不能發(fā)現(xiàn)腦梗，因此對此類患者應(yīng)觀察病情，及時復(fù)查CT，以免漏診[5]。在治療方法上，本組均進(jìn)行手術(shù)治療，我們分析認(rèn)為，重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死患者非手術(shù)治療無法對其進(jìn)行及時的顱內(nèi)減壓，隨著腫脹的腦組織向?qū)?cè)移位，并壓迫對側(cè)側(cè)裂區(qū)血管，可迅速加劇腦循環(huán)障礙，只有手術(shù)治療才能解除血管及腦組織受壓，實(shí)現(xiàn)再灌注。早期診斷與處理是提高存活率的關(guān)鍵，因此在術(shù)前必須進(jìn)行觀察支持治療，在保證呼吸道通暢，穩(wěn)定循環(huán)功能的前提下，明確手術(shù)方案，盡早、有效地控制顱內(nèi)壓對恢復(fù)腦灌注和改善預(yù)后起關(guān)鍵的作用，當(dāng)然手術(shù)治療時機(jī)的把握很重要，我們采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中大面積的骨窗不僅便于術(shù)中徹底清除壞死腦組織和止血，而且還可迅速解除腦靜脈受壓，改善損傷局部的血液循環(huán)，手術(shù)時應(yīng)注意使顳葉底面充分減壓，在形成骨瓣后將蝶骨嵴外1/3咬除。從本組結(jié)果來看，除4死亡外，其余患者均通過手術(shù)有效的降低了重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者的顱內(nèi)壓，改善了側(cè)裂區(qū)血管的血液供應(yīng)和靜脈回流，達(dá)到搶救成功的目的。治療過程中還可采用胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，防止應(yīng)急病變，此外我們對患者積極進(jìn)行高壓氧治療，不但能極大地提高血氧分壓，增加血氧含量，對氧極其敏感的腦組織起到保護(hù)作用，同時對提高此類患者的生存率、降低傷殘率、改善生活質(zhì)量等方面都具有明顯的輔助作用[6]。

綜上，重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷并大面積腦梗死雖然病情危急，但是在綜合積極觀察支持治療措施條件下進(jìn)行手術(shù)治療有利于擺脫生命危險，改善患者預(yù)后，提高治療效果，具有積極的臨床價值。

[1] 向進(jìn)，郭偉，陳東，等.急性重度顱腦外傷并側(cè)裂區(qū)損傷的手術(shù)治療[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（8）：425.

[2] 胡英明.重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，20（6）：336-337.

[3] 關(guān)俊慧.顱腦損傷患者的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24（增刊1）：56.

[4] 周及紅，劉安國，潘強(qiáng)，等.急性外傷性小腦梗死1例影像與臨床分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，27（7）：124-126.

[5] 謝瑞明.外傷性腦梗死的CT表現(xiàn)與臨床治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，28（9）：222-225.

[6] 郭申林，蘇慧琴，周解圍，等.外傷性側(cè)裂區(qū)域腦挫裂傷36側(cè)臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，16（5）：118.