李琪 劉健 盧明瑜 馬玉良 趙紅 丁榮晶 劉傳芬 王偉民

冠狀動脈支架再狹窄現(xiàn)象已為心臟介入醫(yī)師所熟知，目前仍是影響冠狀動脈介入治療遠期療效的一個重要因素。藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn)大大地降低了冠狀動脈支架再狹窄的發(fā)生率。據(jù)報道，在DES時代，冠狀動脈支架再狹窄的發(fā)生率在7.4% ～22.0%［1-5］。有研究提出，冠狀動脈支架再狹窄的發(fā)生可能與男性、糖尿病、吸煙、小血管、長病變及分叉病變等因素有關［6-10］。本文試圖探討DES 支架再狹窄的臨床特點及相關因素。

對象與方法

1. 研究對象:回顧性分析2006 年1 月1 日至2012 年5 月1 日于北京大學人民醫(yī)院行冠狀動脈造影復查的病例，共發(fā)現(xiàn)冠狀動脈DES 再狹窄病例286例，未發(fā)生冠狀動脈DES 再狹窄的病例621 例，剔除于外院行介入治療資料不全的病例，將其余行冠狀動脈介入治療置入DES 及冠狀動脈造影復查資料齊全的病例納入分析，其中支架再狹窄組217 例，非支架再狹窄組420 例。兩組患者的臨床基線資料見表1。

表1 支架再狹窄組與非支架再狹窄組的臨床基線資料

2. 研究方法

(1)冠狀動脈造影:選擇經(jīng)股動脈或橈動脈途徑、按照標準Judkins 法行冠狀動脈造影，并按照目前的相關指南行冠狀動脈介入治療。采用Philips FD10 血管造影機進行冠狀動脈造影圖像的采集。圖像由兩名冠狀動脈介入醫(yī)師獨立進行分析，對于支架再狹窄等診斷需要兩名醫(yī)師共同同意。復查冠狀動脈造影提示支架內(nèi)或支架兩端5 mm 范圍內(nèi)血管管腔直徑狹窄程度≥50%定義為支架再狹窄。

(2)根據(jù)Mehran 分型［11］將支架再狹窄分為4型:Ⅰ型(局限性):長度≤10 mm，在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部;Ⅱ型(彌漫性):長度＞10 mm 但不超出支架的邊緣;Ⅲ型(彌漫增生性):長度＞10 mm且超出支架的邊緣;Ⅳ型(完全閉塞性):再狹窄處完全閉塞，TIMI 血流0 級。

(3)所有病例均于行介入治療前至少5 d 開始使用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d;若用藥距離介入治療不足5 d，則術前給予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。介入治療開始前常規(guī)動脈鞘管內(nèi)給予肝素60 ～100 U/kg，以后追加1000 ～2000 U/h。術后所有病例均維持雙聯(lián)抗血小板治療(即阿司匹林100 mg/d 與氯吡格雷75 mg/d)至少12個月，其余常規(guī)給予冠心病二級預防藥物(包括他汀類藥物、β 阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等)。

(4)行介入治療后任何時間因心絞痛復發(fā)行冠狀動脈造影復查，稱為缺血癥狀驅(qū)動的造影復查，若造影復查發(fā)現(xiàn)支架再狹窄程度≥70%并再次對同一血管行血運重建治療，稱為缺血癥狀驅(qū)動的靶血管血運重建。

(5)支架斷裂的診斷和分型采用Popma 分型標準［12］:Ⅰ型為單處支架金屬絲斷裂;Ⅱ型為多處支架金屬絲斷裂;Ⅲ型為支架橫截面完全斷裂，但支架與血管保持線性的結構完整性;Ⅳ型為支架橫截面斷裂，伴支架結構移位。

3. 統(tǒng)計學分析:應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用珋x±s 表示，采用t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;多重危險因素分析采用Logistic回歸分析。當P ＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

支架再狹窄組217 例與非支架再狹窄組420 例臨床基線資料中的糖尿病、病變及手術特征中的血管直徑、支架長度、鈣化病變、分叉病變、開口病變、重疊置入支架、支架釋放壓力及支架斷裂發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義，將這9 個因素進行多因素Logistic 回歸分析顯示，糖尿病、血管直徑、鈣化病變、分叉病變、開口病變、重疊置入支架和支架斷裂這7 個因素P 值均＜0.05，表明7 個因素是支架再狹窄的危險因素(表2、表3)。

兩組支架位置、血管直徑、支架長度、支架置入部位是否成角、是否為鈣化病變、是否為分叉病變、是否為開口病變、是否重疊置入支架、支架釋放壓力、是否合并支架斷裂及支架再狹窄的類型等因素進行分析發(fā)現(xiàn)，支架再狹窄的類型以局限性(Ⅰ型)再狹窄為最多(58.1%)，其次為彌漫性(Ⅱ型)再狹窄(19.8%)，再次為彌漫增生性(Ⅲ型)再狹窄(12.4%)，完全閉塞性(Ⅳ型)再狹窄最少(9.7%)。

對再狹窄的類型進行亞組分析時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生彌漫增生性(Ⅲ型)和完全閉塞性(Ⅳ型)再狹窄的48例中:21 例為前降支開口病變(43.8%)，遠遠超過其他部位和類型的病變;右冠狀動脈開口病變2 例(4.2%)，非開口病變(包括分叉病變、鈣化病變等)25 例(52%)。支架再狹窄組中開口病變共44 例，其中前降支開口病變30 例(68.2%)，在這些前降支開口病變中有18 例表現(xiàn)為彌漫增生性(Ⅲ型)再狹窄(60%)，3 例表現(xiàn)為完全閉塞性(Ⅳ型)再狹窄(10%)，而局限性(Ⅰ型)再狹窄和彌漫性(Ⅱ型)再狹窄為30%，與整個人群中再狹窄類型的特點不同。

表2 支架再狹窄組與非支架再狹窄組的病變及手術特征

表3 Logistic 回歸分析結果

在217 例支架再狹窄病例中，93 例(42.9%)為缺血癥狀驅(qū)動的造影復查，其中59 例(27.2%)為缺血癥狀驅(qū)動的靶血管血運重建;在420 例非支架再狹窄病例中78 例(18.6%)為缺血癥狀驅(qū)動的造影復查。

在支架再狹窄組中34 例為支架斷裂合并再狹窄，在非支架再狹窄組中6 例支架斷裂，支架斷裂合并再狹窄的情況占全部支架斷裂病例的85%，其余表現(xiàn)為支架斷裂合并支架晚期貼壁不良、支架血栓形成或單純支架斷裂。

討 論

DES 較裸金屬支架的再狹窄發(fā)生率大大降低，但是在一些特殊人群和復雜病變(如糖尿病、分叉病變、小血管病變等)中發(fā)生率仍較高。根據(jù)對這些現(xiàn)象的研究，一些學者提出，糖尿病、小血管病變、長病變、多個支架置入及鈣化病變等是發(fā)生支架再狹窄的危險因素［6-10，13-15］。本研究中糖尿病、較小的血管直徑、鈣化病變、分叉病變、開口病變和重疊置入支架是支架再狹窄的危險因素，重疊置入支架預示著病變長度較長，這與長病變的含義近似，而與單個支架的長度無關。這一結果與現(xiàn)有的大部分研究一致。還有一些研究發(fā)現(xiàn)，支架再狹窄與吸煙、C-反應蛋白、男性、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及支架類型等因素有關［16-18］。本研究中未將C-反應蛋白、LDL-C 和支架類型等納入研究，也未發(fā)現(xiàn)再狹窄與性別、吸煙等的相關性。

本研究有一個值得關注的發(fā)現(xiàn)，即在支架再狹窄組中34 例為支架斷裂合并再狹窄，在非支架斷裂組中發(fā)現(xiàn)的支架斷裂病例僅6 例，支架斷裂合并再狹窄的情況占全部支架斷裂病例的85%，這提示支架斷裂是支架再狹窄的一個高危因素，考慮這可能與斷裂的支架絲刺激局部內(nèi)皮過度增生、斷裂的支架導致局部抗增殖藥物釋放及作用方式和效果變化有關［19］。反過來，當發(fā)現(xiàn)支架再狹窄時應注意識別是否有支架斷裂現(xiàn)象。造影識別的通常為Ⅲ型和Ⅳ型支架斷裂，對于Ⅰ型和Ⅱ型支架斷裂的診斷敏感性低，常常漏診，對于此類病變血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查可以幫助明確診斷，敏感性和特異性均較高。

本研究提示，再狹窄的類型在不同病變有不同的表現(xiàn)，開口病變，尤其是前降支開口病變中主要表現(xiàn)為彌漫增生性(Ⅲ型)再狹窄，與其他部位的病變主要表現(xiàn)為局限性(Ⅰ型)再狹窄完全不同。推測有兩種原因:(1)前降支開口病變進行介入治療時需要進行精確支架定位以及精確球囊后擴張，在進行支架釋放和球囊后擴張時有些病例未能精確定位，導致開口損傷，而在手術當時未能發(fā)現(xiàn)，日后出現(xiàn)損傷處的內(nèi)膜修復性增生，導致支架再狹窄現(xiàn)象的高發(fā)。(2)術者擔心支架近端置入左主干，導致前降支開口處病變覆蓋不完全，日后開口處支架再狹窄率高。對于此類病變建議使用IVUS 指導介入治療，以便精確定位及評價手術即刻效果。

在支架再狹窄組中，有相當一部分(57.1%)為有計劃的造影復查。在非支架再狹窄組中有一小部分(18.6%)為缺血癥狀驅(qū)動的造影復查，而造影復查時并未發(fā)現(xiàn)支架再狹窄或其他病變進展，提示支架再狹窄不一定引起缺血癥狀，以是否有缺血癥狀作為造影復查的依據(jù)缺乏指導意義。

發(fā)生支架再狹窄的病例其造影復查距離經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的時間更長，可能提示DES存在“晚期追趕”現(xiàn)象，這告訴我們，對于DES 置入術后的造影復查時間窗可能與裸金屬支架不同。

本研究的局限性主要在于:為回顧性研究，病例數(shù)較少;不能做到高造影隨訪率，無法對支架再狹窄的發(fā)生率、發(fā)生時間及危險因素等做更真實和有效的分析。期待做更大規(guī)模、前瞻性的臨床研究來進一步明確。

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