曾彩虹 黃 倩 范 蕓 陳 浩 楊 帆 徐 峰 梁少姍 陳惠萍 劉志紅

阿德福韋酯能抑制乙型肝炎病毒(HBV)DNA多聚酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)，目前已被廣泛應用于慢性乙型肝炎的治療。該藥早期應用于治療人類免疫缺陷病毒(HIV)感染，由于使用劑量較大，具有明顯的腎毒性，包括急性腎小管壞死和Fanconi綜合征［1］，超微結構可觀察到近端腎小管內(nèi)線粒體異常［2］。目前，阿德福韋酯已不再用于治療HIV感染，而用于治療慢性乙型肝炎時劑量較小，腎毒性明顯減輕，但仍時有文獻報道［3］。我國慢性乙型肝炎的發(fā)生率較高，阿德福韋酯使用也較普遍，加強對阿德福韋酯所致腎損害的認識意義重大。

對象和方法

研究對象 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所4例確診為阿德福韋酯腎臟損害患者的臨床及病理資料。

研究方法

一般資料 記錄患者的性別、年齡、慢性乙型肝炎的病史和治療經(jīng)過，腎臟疾病病程及臨床表現(xiàn)。

實驗室指標 包括血常規(guī)，血清肌酐(SCr)、血清白蛋白(Alb)、血脂，電解質(zhì)，肝功能，乙型肝炎標記物，HBV-DNA檢測；腎小管功能損傷指標包括尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG 酶)，尿視黃醇結合蛋白(RBP)。免疫學檢查包括自身抗體、免疫球蛋白及補體等。

腎臟病理 所有患者均行經(jīng)皮腎穿刺活檢術，腎穿刺方法采用斜角進針負壓吸收法。所取腎組織分別送光鏡、免疫病理及電鏡檢查。光鏡組織常規(guī)行HE、PAS、PASM-Masson、Masson 三色染色，免疫病理采用免疫熒光直接法觀察腎組織IgG、IgA、IgM、C3、C1q(DAKO公司)的沉積強度及部位。乙型肝炎標記物染色，冰凍組織切片厚3 μm，采用間接免疫熒光法觀察腎組織HBeAg，HBcAg，HBsAg(DAKO公司)的沉積強度和部位。電鏡觀察所取腎組織以3.75%的冷戊二醛前固定，1%四氧化鋨后固定，超薄切片厚70～90 nm，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色。置于Hitachi 7500透射電子顯微鏡下觀察。

結 果

一般臨床資料及慢性乙型肝炎情況 4例患者的簡要病史如下。

病例1(2011-04-04入院) 患者2001年診為慢性乙型肝炎，拉米夫定治療近2年，2003年因出現(xiàn)病毒復制，肝酶升高，停用拉米夫定，換用阿德福韋酯(10 mg/d)治療1月余，肝功能恢復正常，腎功能穩(wěn)定。2009年5月檢查尿蛋白++，隱血陰性，SCr輕度升高(125 μmol/L左右，外院正常值35～110 μmol/L)，遂停阿德福韋酯，改服中藥湯劑治療，尿檢完全轉(zhuǎn)陰，SCr降至正常。2010年6月患者再次出現(xiàn)肝酶升高，HBV復制，當時SCr 93 μmol/L，尿檢陰性，同年8月再次加阿德福韋酯治療(10 mg/d)。監(jiān)測尿蛋白波動于陰性～++，隱血陰性～+，肝功能正常，2011-03-20將阿德福韋酯減至10 mg/3d，次日查尿蛋白及尿沉渣紅細胞均陰性，SCr 121.1 μmol/L，肝功能正常。

病例2(2011-04-07入院) 診斷為慢性乙型肝炎10年，4年前曾服拉米夫定治療1年，近3年一直服阿德福韋酯(10 mg/d)。患者于2010年3月體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，尿隱血±，SCr 108.7 μmol/L。2010年12月我院查蛋白尿定量0.79 g/24h，無鏡下血尿，無低白蛋白血癥，SCr 114.0 μmol/L(正常值45.08～109.63 μmol/L)，尿酸 139 μmol/L，血磷 0.7 mmol/L(正常值0.7～1.5 mmol/L)。2011年3月復查尿蛋白定量1.72 g/24h，尿糖陽性，肝酶正常，SCr升至126.4 μmol/L，尿酸 117 μmol/L，伴輕度酸中毒，無貧血。

病例3(2012-06-26入院) 診斷為慢性乙型肝炎20年，2006年起服阿德福韋酯治療(10 mg/d)。2011年體檢腎功能正常。2012年3月SCr 123 μmol/L，尿檢陰性。2012-06-24門診查尿蛋白定量0.54 g/24h，無鏡下血尿，SCr 116.7 μmol/L，白蛋白、肝酶正常。

病例4(2010-09-20入院) 診斷為慢性乙型肝炎10年，2003年起服賀普丁抗病毒，定期監(jiān)測肝功能正常。2006年病毒復制活躍，改為阿德福韋酯(10 mg/d)治療，后監(jiān)測病情穩(wěn)定。2010年2月復查尿檢蛋白±，隱血陰性。2010年9月當?shù)蒯t(yī)院復查尿蛋白+、隱血+，SCr 142 μmol/L，未治療。同年9月14日復查尿蛋白++，隱血+，SCr 140 μmol/L，尿酸84 μmol/L。2010-09-15停阿德福韋酯。

4例患者的一般臨床資料和乙型肝炎相關資料見表1。4例患者均有較長的慢性乙型肝炎病史，長期使用阿德福韋酯(3～6年)。腎活檢時肝功能正常，除例1患者存在乙型肝炎病毒復制，余3例均無病毒復制。

表1 4例患者一般臨床資料和乙型肝炎相關檢查結果

患者的血清學及尿液檢查特點

患者腎活檢時血清學檢查特點見表2?；颊逜lb和血脂均在正常范圍，SCr輕度升高，平均123.8 ±17.7 μmol/L，2 例患者血尿酸低于正常(正常150～430 μmol/L)。電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣均在正常范圍。例3患者存在低磷血癥，其余3例患者血磷正常。3例患者補體C3水平略低(正常值0.8～1.8 g/L)，補體C4正常。根據(jù)急性腎臟損傷網(wǎng)絡(AKIN)急性腎損傷(AKI)的診斷標準［4］：即導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48 h內(nèi))下降，表現(xiàn)為 SCr絕對值增加≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)或者增加≥50%，或者尿量 ＜0.5 ml/(kg·h)持續(xù)超過6 h，4例患者SCr升高的程度均符合AKI 1期。

4例患者尿液檢查結果見表3。4例患者在應用阿德福韋酯期間曾出現(xiàn)少量蛋白尿+～++，但例1和例3腎活檢時尿蛋白定量均正常，例4尿蛋白定量略高于正常，例2尿蛋白定量較多，最多時達1.7 g/24h。4例患者均無鏡下血尿。2例患者尿NAG酶升高［正常≤16.5 U/(g·cr)］，3例患者尿RBP高于正常(正?！?.5 mg/L)，2例患者人中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)升高(正常值＜20 μg/L)，2例患者尿白細胞介素18(IL-18)升高(正常值＜20 ng/L)，3例患者腎損傷分子1(KIM-1)高于正常(正常值＜0.4 μg/L)。例2患者在腎活檢時出現(xiàn)一過性尿糖陽性。

表2 4例患者腎活檢時血清學檢查及隨訪結果

表3 患者的尿液學檢查結果

腎組織病理 4例患者的光鏡下腎小球18～39個。例3和例4伴有不同程度的腎小球球性硬化(分別為8.3%和35.5%)。4例患者未硬化的腎小球均表現(xiàn)輕度節(jié)段系膜區(qū)增寬(圖1A)，無袢壞死和新月體形成，亦無節(jié)段硬化腎小球。4例患者均見小灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，上皮細胞扁平(圖1B)，例2、3、4患者尚伴小灶性腎小管萎縮、基膜增厚，其中例4腎小管萎縮呈多灶性分布，位于硬化球周圍。例2、3、4患者伴小動脈節(jié)段透明變性。

免疫熒光顯示例1僅C3沉積于腎小球系膜區(qū)，例 2 患者 IgA++(1C)，IgG+，C3+(1D)腎小球系膜區(qū)陽性，例3 IgA+節(jié)段，C3++，沉積于腎小球系膜區(qū)，例4患者免疫球蛋白和補體均陰性。腎組織乙型肝炎標記物染色僅例1出現(xiàn)HBcAg+，HBeAg+分布于腎小球系膜區(qū)，其余患者均陰性。

例2電鏡下見腎小球系膜區(qū)電子致密物沉積，結合熒光染色IgA++，考慮合并IgA腎病，余3例患者腎小球病變輕微，少數(shù)足突節(jié)段融合。均見近端腎小管上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)線粒體外形不規(guī)則、體積增大，線粒體嵴減少、斷裂或消失，同時見近端腎小管上皮細胞刷狀緣脫落(圖1E、1F)，少數(shù)見胞質(zhì)脫落。腎小球足細胞、系膜細胞和內(nèi)皮細胞胞質(zhì)內(nèi)未見異常線粒體。

圖1 A：腎小球節(jié)段輕度系膜增生(PAS，×400)；B：灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落(↑)(PAS，×200)；C：IgA++，呈團塊狀沉積于腎小球系膜區(qū)(IF，×400)；D：C3+，呈顆粒狀節(jié)段沉積于腎小球系膜區(qū)(IF，×400)；E、F：線粒體增大，外形不規(guī)則，線粒體嵴減少或消失(EM)

隨訪結果 患者在診斷明確后均停阿德福韋酯。隨訪3～25月不等，3例患者SCr水平較前下降致正常，1例SCr穩(wěn)定，末次隨訪蛋白尿均陰性。例4隨訪過程中 SCr逐漸降低，隨訪至25月時，SCr 113.0 μmol/L，血磷在隨訪10月即恢復正常0.7 mmol/L，尿蛋白定量0.14 g/24h。例2患者的尿糖恢復陰性，血尿酸隨訪末時正常。例4患者隨訪末時血尿酸仍偏低129 μmol/L。

討 論

阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物，在細胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物即阿德福韋二磷酸鹽。阿德福韋二磷酸鹽通過與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，及整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止，來抑制HBV-DNA多聚酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)。阿德福韋酯主要經(jīng)腎臟排泄，長期使用具有一定腎毒性。

阿德福韋酯腎損害的發(fā)生率及危險因素 阿德福韋酯最初被用于治療HIV感染。Kahn等［1］觀察HIV感染的患者使用阿德福韋治療至少24周(120 mg/d)，部分患者完成72周的治療，發(fā)現(xiàn)48周和72周時分別有35%和50%的患者出現(xiàn)SCr增加(超過44.2 μmol/L)，其中88%的患者停藥后SCr恢復正常。48h和72h低磷血癥的發(fā)生率分別為50%和61%。由于在治療HIV感染時，阿德福韋具有明顯的腎毒性，且有時間和劑量依賴性，禁止用其治療HIV感染。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，阿德福韋酯低劑量(10 mg/d或30 mg/d)能抑制HBV-DNA多聚酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)，達到治療HBV感染的目的，同時腎毒性明顯減輕，被廣泛用于治療慢性乙型肝炎患者［5-9］。但在臨床實際應用阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎時仍有腎損害的報道。Izzedine等［3］觀察分別用阿德福韋酯10 mg和30 mg治療慢性乙型肝炎患者48周，SCr升高的患者發(fā)生率分別為1.2%和9.9%，血磷減低的發(fā)生率為6.5%和24.3%。提示阿德福韋酯腎毒性在低劑量時仍與使用劑量相關，而且SCr升高發(fā)生率低于血磷降低的發(fā)生率。說明監(jiān)測血磷能更早發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯腎損害。Kim等［10］觀察687例接受阿德福韋酯治療的慢性乙型肝炎患者，中位治療時間27月，10.5%的患者出現(xiàn)腎臟損害，多數(shù)為輕度受損。李小溪等［11］觀察阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎患者52周，其SCr水平高于替比夫定治療患者。但國內(nèi)尚缺乏阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎時腎損害的發(fā)生率報道。研究顯示阿德福韋酯腎毒性的發(fā)生與藥物的劑量和使用時間明顯相關，此外在本身有腎功能不全危險因素或有基礎腎功能不全的患者中，長期使用阿德福韋酯可能引起腎毒性。而我國慢性乙型肝炎發(fā)生率高，阿德福韋酯使用廣泛。由于阿德福韋酯的腎臟損害具有可逆性，及時認識和診斷，有助于臨床及時停藥，并減少腎臟損害的發(fā)生。

阿德福韋酯腎損害的臨床特點 本研究觀察的4例患者均有長期慢性乙型肝炎病史，病程中曾伴HBV-DNA復制，長期使用阿德福韋酯治療，出現(xiàn)SCr的輕度升高。Kahn等［1］的文獻報道腎功能損害也是以超過44.2 μmol/L來計算，SCr最高不超過 353.6 μmol/L。Izzedine 等［3］觀察到的 SCr升高也不超過176.8 μmol/L。阿德福韋酯導致的腎損害臨床表現(xiàn)較隱匿，在使用過程中應該定期監(jiān)測SCr。提示阿德福韋酯腎損害常出現(xiàn)于長期乙型肝炎病史長期接受治療的患者中。腎功能損害常表現(xiàn)為輕度SCr升高，即AKI1期，且停藥后能恢復正常。

阿德福韋酯在體內(nèi)快速轉(zhuǎn)化為阿德福韋，主要經(jīng)腎臟排出，作用于近曲小管，影響其重吸收功能，有文獻報道其腎損害可表現(xiàn)為Fanconi綜合征［12-14］。臨床出現(xiàn)糖尿、低磷血癥，腎小管酸中毒等。由于近端腎小管功能損傷，致使對磷的重吸收減少，臨床出現(xiàn)血磷降低，一般表現(xiàn)為劑量和時間的正相關性，多見于劑量＞30 mg/d者及有基礎腎功能損害者，也可見于常規(guī)劑量10 mg/d治療者［3，15］。Izzedine等［3］研究認為血磷減低的發(fā)生率高于SCr的上升率。本研究4例患者中僅1例患者腎活檢時發(fā)現(xiàn)血磷降低，由于其他患者在入院前未進行血磷的監(jiān)測，是否存在過血磷的降低則不得而知。也提示臨床除監(jiān)測SCr外，還需行血磷的監(jiān)測。嚴重者可引起低磷性骨軟化癥和肌無力，提示對于長期使用阿德福韋酯的患者，如果出現(xiàn)上述癥狀，應考慮阿德福韋酯腎毒性。Gara等［16］觀察51例患者(阿德福韋酯42例，替諾福韋酯2例，阿德福韋續(xù)接替諾福韋酯5例)，平均治療7.4年，7例患者出現(xiàn)腎小管的損傷，表現(xiàn)為血磷和血尿酸降低及SCr升高，3例患者出現(xiàn)尿蛋白+～++，無一例出現(xiàn)糖尿。本組患者僅1例出現(xiàn)尿糖陽性，且停藥后恢復正常，未出現(xiàn)典型的Fanconi綜合征。但4例患者中2例患者存在血尿酸降低，其中1例末次隨訪時仍未恢復正常。因此血尿酸的監(jiān)測也是判斷是否出現(xiàn)阿德福韋酯腎臟損害的一項指標。

阿德福韋酯腎臟損害引起的蛋白尿并不常見，如果出現(xiàn)也是少量蛋白尿。Izzedine等［3］研究發(fā)現(xiàn)患者服30 mg阿德福韋酯后，蛋白尿、血尿和糖尿的發(fā)生率為35%、42%、5%，且為輕度蛋白尿，而服用10 mg/d阿德福韋酯的患者蛋白尿、血尿和糖尿的發(fā)生率與安慰劑組相似。本研究4例患者在治療期間間斷出現(xiàn)蛋白尿+～++，而腎活檢時尿蛋白定量2例正常，2例高于正常。提示阿德福韋酯引起的蛋白尿多為輕度，藥物停止后可轉(zhuǎn)為陰性。本研究4例患者均接受10 mg/d的阿德福韋酯，無一例患者出現(xiàn)鏡下血尿。

停阿德福韋酯后腎功能往往能恢復正常，本研究4例患者經(jīng)腎活檢確診后，停阿德福韋酯，隨訪3月～2年，腎功能較前恢復至正?；蚍€(wěn)定，例2合并IgA腎病，復查時尿蛋白也轉(zhuǎn)陰。

因此，對于使用阿德福韋酯的患者，治療前和治療期間定期監(jiān)測SCr、血磷、血尿酸，尿蛋白、尿糖及腎小管功能指標，有助早期發(fā)現(xiàn)、診斷阿德福韋酯腎損害，診斷明確后及時調(diào)整藥物，可使腎臟損害得到逆轉(zhuǎn)。

阿德福韋酯腎損害病理特點 阿德福韋酯導致的腎臟損害病理改變主要累及近端腎小管，腎小球病變輕。典型的腎小管改變光鏡下表現(xiàn)近端腎小管上皮細胞扁平，刷狀緣脫落，少數(shù)可出現(xiàn)胞質(zhì)脫落，腎小管上皮細胞空泡變性，偶見多核及有絲分裂相，腎小管腔內(nèi)見脫落的上皮細胞。腎間質(zhì)見水腫，散在淋巴和中性粒細胞浸潤。光鏡病理改變并無特異性。很少見到茚地那韋中毒時出現(xiàn)的腎小管內(nèi)結晶形成［17］。免疫球蛋白和補體染色也陰性。超微結構改變主要在近端腎小管，可見腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，少數(shù)見胞質(zhì)脫落，胞質(zhì)內(nèi)吞噬性溶酶體增多，最突出的改變是線粒體，線粒體大小、形態(tài)，結構出現(xiàn)異常，有的線粒體巨大、變形、嵴消失等。阿德福韋酯導致的腎損傷病理改變主要以腎小管損傷為主，但在存在腎臟基礎疾病時更易發(fā)生，本研究例2就是在IgA腎病的基礎上出現(xiàn)了阿德福韋酯腎損害。因此在存在基礎腎臟疾病時應謹慎使用阿德福韋酯。

阿德福韋酯的有效代謝產(chǎn)物阿德福韋二磷酸鹽通過與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭和整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止來抑制HBV DNA多聚酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)而達到抗病毒作用。因此阿德福韋二磷酸鹽不僅是DNA多聚酶的底物，同樣也可能抑制和影響線粒體DNA的復制［2］。病理表現(xiàn)近端腎小管內(nèi)出現(xiàn)線粒體結構的異常。Tanji等［18］研究證實阿德福韋酯導致的近端腎小管線粒體損傷，與其誘導的線粒體DNA缺失，從而引起線粒體DNA復制受到抑制有關。這在其他核苷酸類似物如齊多夫定中也觀察到類似現(xiàn)象［19］。

長期使用阿德福韋酯可引起腎臟損害，患者表現(xiàn)腎功能輕度下降，近端腎小管功能損傷，包括血清磷、血尿酸下降，尿糖陽性，少數(shù)患者可出現(xiàn)少量蛋白尿。阿德福韋酯腎臟損害可單獨出現(xiàn)，也可和原發(fā)性腎臟疾病同時出現(xiàn)。形態(tài)學主要表現(xiàn)近端腎小管損傷，上皮細胞刷狀緣脫落，電鏡下腎小管上皮細胞內(nèi)線粒體大小形態(tài)不均一。及時停藥，腎功能及腎小管功能損傷可得到恢復。

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