何 敏 桑曉紅 劉 健 王麗娜 李素華

急性腎損傷(AKI)是多發(fā)性軟組織挫傷患者常見并發(fā)癥，顯著增加患者的死亡率［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷并采取干預措施，可改善AKI患者預后［2］。AKI的一些早期診斷標志物，如血清胱抑素C(CysC)、尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、白細胞介素 18(IL-18)及 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等，在AKI發(fā)生后不同時間點的預測價值各不相同［3-5］。近年研究發(fā)現(xiàn)，CysC可敏感反映腎功能損害［6］，但其在多發(fā)性軟組織挫傷患者AKI的早期診斷未見相關報道。我們檢測了成人多發(fā)性軟組織挫傷患者CysC水平，探討其對預測AKI發(fā)生及嚴重程度的價值，以期為AKI早期診斷提供更可靠的方法。

對象和方法

研究對象 選取2011年1月至2012年6月期間在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院因多發(fā)性軟組織挫傷的住院患者，包括四肢、軀干及面部多發(fā)軟組織挫傷的患者，受傷原因為毆打，表現(xiàn)面部、四肢或軀干皮膚淤青(20～60 cm2)；排除骨折合并軟組織損傷、入院前已有慢性腎臟病(CKD)史、泌尿系統(tǒng)感染疾病及心血管疾病史的患者。

符合入選條件的多發(fā)性軟組織挫傷患者28例，其中在住院期間發(fā)生AKI的10例歸入AKI組，未發(fā)生AKI的18例患者中，選擇年齡、性別、基礎并發(fā)癥及用藥等因素匹配的10例為非AKI組。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

AKI的診斷標準 AKI診斷標準定義為血清肌酐(SCr)較基礎值增加≥50%［3，7］(SCr基礎值定義為入院30 min內的首次檢測值)。具體診斷標準(AKIN標準)：1期：SCr標準與基準相比增加量≥26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)或增加量超過基準的1.5～2倍；持續(xù)超過6h尿量 ＜0.5 ml/(kg·h)。2期：增加量超過基線水平的2～3倍，超過12h尿量＜0.5 ml/(kg·h)。3期：SCr標準超過基準量的300%(超過 3 倍)，或≥354 μmol/L(4.0 mg/dl)并同時急劇增至44 μmol/L(0.5 mg/dl)以上或必須采用腎臟替代療法；尿量＜0.3 ml/(kg·h)達24h或出現(xiàn)無尿達12h。

研究方法

標本收集 收集患者入院后30 min、2h、4h、10h、24h、48h、72h 的血和尿標本各 5 ml。各時間點收集的標本經(jīng)離心機分離后留取血清和尿液上清，儲存于-80℃冰箱。

標本檢測 采用酶法檢測SCr；微粒子增強比濁法測定 CysC(德國 Dade Behring)(參考值：0.56～1.15 mg/L)。所有生物學標志物檢測均復孔后取均值。

病例資料登記 記錄患者性別、年齡、體重、受傷時間、受傷機制、軟組織挫傷程度、既往病史、用藥情況、預后轉歸、住院時間、住ICU時間、住院費用等。采用MDRD4估算腎小球濾過率(eGFR)，eGFR=186 ×(SCr)-1.154×年齡-0.203× (0.742，女性)［8］。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包錄入和整理資料；對配對資料率的比較采用配對卡方檢驗(McNemar)或Fisher精確概率法；正態(tài)分布資料平均水平差異性比較采用配對t檢驗，對非正態(tài)分布資料平均水平差異性的比較采用配對秩和檢驗。運用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)評價CysC在診斷多發(fā)性軟組織挫傷患者中AKI的準確性、敏感度和特異度。

結 果

兩組患者基礎資料、受傷情況的比較及轉歸納入研究對象時排除具有心血管疾病的患者，AKI組和非AKI組各10例，患者的年齡、體重、身高、基礎SCr和eGFR差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者受傷時間差異無統(tǒng)計學意義，但AKI組患者住院時間較非AKI組延長(表1)。10例AKI患者AKI持續(xù)時間為2.3d(2～5d)，住院期間均未行腎臟替代治療，出院時的平均SCr 65.23±18.40 μmol/L。10例AKI患者AKI持續(xù)時間段(符合前文AKI診斷標準的持續(xù)時間)24h尿量較非 AKI組明顯減少(P=0.002)，10例 AKI患者AKI持續(xù)時間的24h尿量為(0.6±0.3)L，隨應用擴容、選擇性腎血管藥物舒張及利鈉肽等藥的治療，患者的尿量逐漸恢復正常。

CysC與SCr的連續(xù)動態(tài)變化 AKI組入院24h的SCr升至基礎值的2.1倍［(116.20±43.78)μmol/Lvs(69.56 ±12.81) μmol/L，P＜0.01］，達到AKI的診斷標準；入院48h時，SCr達峰值，為基礎值的 2.4倍 ［(133.50±49.31) μmol/Lvs(69.56±12.81)μmol/L，P＜0.01］；之后逐漸回落接近基線水平。SCr診斷AKI的中位時間為入院后24h(10～48h)。在入院后2～72h，AKI組血清CysC均顯著高于非AKI組(P＜0.05)，AKI組患者入院后10h CysC即顯著升高，早于SCr升高時間48h達峰值并持續(xù)升高至72h(表2)。

CysC在早期診斷AKI的ROC曲線分析和AUC

我們將通過繪制ROC曲線和計算AUC：30min時CysC 1.06 mg/L(敏感度0.51，特異度0.68，AUC=0.734)；2h 時 CysC 1.11 mg/L(敏感度 0.56，特異度0.71，AUC=0.770)；4h 時 CysC 1.19 mg/L(敏感度 0.62，特異度0.86，AUC=0.782)；10h 時 Cy C 1.36 mg/L(敏感度 0.72，特異度 0.93，AUC=0.926)；24h 時 CysC 1.54 mg/L(敏感度 0.63，特異度0.82，AUC=0.889)；48h 時 CysC 1.85 mg/L(敏感度 0.66，特異度0.83，AUC=0.899)；72h 時 CysC 1.60 mg/L(敏感度 0.62，特異度 0.84，AUC=0.908)。比較發(fā)現(xiàn)，10h時CysC診斷AKI的敏感度和特異度最好(圖1)。

表1 AKI組與非AKI組患者資料比較

表2 兩組患者血清肌酐(SCr)和胱抑素C(CysC)變化趨勢

圖1 CysC診斷AKI的各時間點ROC曲線及AUC

討 論

AKI是多發(fā)性軟組織挫傷患者的常見并發(fā)癥［1］，其確切機制尚不清楚，實驗研究顯示可能與腎血管收縮，腎小管內肌紅蛋白管型形成和肌紅蛋白的直接細胞毒性作用有關［9］。骨骼肌缺血再灌注時產生的大量氧自由基可通過血流直接作用于腎臟固有細胞，也使細胞結構異常和功能障礙，加重腎臟損害［10］。此外，軟組織損傷引起全身炎癥反應綜合征；部分肌肉損傷導致血磷、血鉀上升，細胞外鈣大量沉積于受損肌肉組織，造成外周血容量相對減少、血鈣下降及代謝性酸中毒，促進AKI的發(fā)生［13］。

盡管目前對AKI的病理生理研究不斷深入，臨床治療技術不斷提高，但是AKI相關的并發(fā)癥及死亡率仍較高。早期有效的干預治療有助減輕腎臟損傷、促進腎臟修復［2］，因此，尋找早期診斷AKI的生物標志物是AKI研究的重要內容。

目前臨床上常用的反映腎小球濾過功能的指標主要有尿素氮(BUN)、SCr及肌酐清除率(CCr)等，這些檢測指標均有一定局限性，也受一些因素干擾。如SCr常受到肉食攝入量及機體代謝水平影響；CCr常受到尿液收集時間記錄不準確的影響；這些因素都可能影響GFR的真實性。同時上述指標的檢測方法也較復雜，難以在急診患者中使用。

研究表明，一些標志物可能較SCr的敏感度更好，但是尚處于評估階段。1984年，Brzin等［11］首次報道CysC可作為評價腎小球濾過功能的指標。CysC是一種非糖基化的堿性小蛋白分子，分子質量為13 359 Da，等電位9.3，由機體有核細胞以恒定的速率產生，幾乎完全被腎小球濾過，在近端小管分解代謝，不會重新進入血液循環(huán)，因此其血液濃度由GFR決定，理論上是反映GFR的極好指標［12］。GFR下降時，CysC升高早于SCr，提示是比SCr更敏感的指標，對于發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害，檢測腎功能惡化十分有用。

國外學者總結了大量CysC在臨床的應用報道，認為CysC在判斷GFR下降的敏感度、特異度方面均優(yōu)于 SCr。Herget-Rosenthal等［12］研究顯示，CysC對AKI的診斷時間較SCr顯著提前，且準確性高，可作為AKI早期預測指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性軟組織挫傷患者入院后10h CysC即顯著升高，以入院后10h時CysC 1.36 mg/L為截點，診斷AKI的敏感度為0.72，特異度為0.93。血清CysC和SCr在48h升至峰值，CysC上升時間較SCr提前14h，提示其可能作為較理想的早期診斷 AKI的指標。以RIFLE標準為參考，對AKI高?；颊叻治霭l(fā)現(xiàn)，當GFR下降時，AKI-1期(Risk)、AKl-2期(Injury)、AKl-3期(Failure)標準下CysC升高比SCr升高早1.5±0.6d［9］。腎小管損傷的生物學標志物 BUN、SCr等，在AKI組早期的不同時間點升高，反映了多發(fā)性軟組織挫傷對腎小管的損傷。

由于軟組織挫傷導致AKI的原因可能與外周血容量相對不足，軟組織損傷致細胞破裂，血鉀升高，大量鈣內流及代謝性酸中毒等因素有關。因此，其治療強調早期積極補液，提高血容量，增加腎小球灌注壓，堿化尿液，使尿液pH＞6.5，增加肌紅蛋白的溶解度，減輕腎小管堵塞，促進肌紅蛋白從腎臟排泄，減少其對腎小管上皮細胞毒性。若病情進展至少尿、無尿時，則需要嚴格控制入量，及時行血液凈化治療。

本研究也存在一些不足之處：(1)本研究是一個單中心小樣本的研究；(2)AKI用SCr作為診斷標準，該指標尚不夠敏感；(3)未精確記錄單位時間尿量，故未采用尿量標準診斷AKI；(4)本研究為非隨機對照研究，盡管我們在研究前對患者的基礎資料進行了匹配，但難免會存在一些樣本誤差。因此，需要更大樣本的隨機對照研究來進一步驗證。

小結：CysC在多發(fā)性軟組織挫傷繼發(fā)AKI的早期即顯著升高，較SCr標準診斷AKI的時間大為提前，可作為臨床多發(fā)性軟組織挫傷后AKI的早期診斷標志物。

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