羅仕香

文章編號:ISSN1006—656X(2013)06?-0173-01

近期浙江某地又曝出藥品回扣丑聞，醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂，是造成醫(yī)藥管理混亂、醫(yī)患關系緊張和醫(yī)療糾紛增多的一個重要原因，它不光侵害了人民群眾的經濟利益，也導致了藥物的濫用，侵害人民群眾的健康安全。筆者在分析醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂產生的原因基礎上，借鑒中醫(yī)治病的理念探索治理對策。中醫(yī)治病講究整體、系統(tǒng)的觀念，其分析病因注重各致病因素與疾病之間的相互關系，治療方法講究各種手段綜合運用。醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂治理也應當找準原因，走系統(tǒng)全面的綜合治理之路。

醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂產生及盛行的原因。

一是醫(yī)藥產品審批、采購、使用各環(huán)節(jié)權力運行不透明，監(jiān)管缺位。曾有業(yè)內人士向媒體披露，一個藥品從準產審批到患者手中會經過一根長長的利益鏈條，藥監(jiān)審批、發(fā)改委定價、人社部門國家醫(yī)保目錄審核、生產企業(yè)的利潤、流通企業(yè)的利潤、各地醫(yī)藥招標機構、醫(yī)院院長、分管副院長、藥劑科主任、臨床科室主任、藥庫發(fā)貨員、藥房統(tǒng)方員、臨床一線醫(yī)生、醫(yī)院藥價加成、醫(yī)藥代表利潤，這根利益鏈條上除去醫(yī)藥生產、經營企業(yè)占極小份額的利潤外，絕大部分都用于政府有關部門的公關和醫(yī)院各利益相關方的回扣上。其中藥監(jiān)審批、發(fā)改委定價、人社部門國家醫(yī)保目錄審核是一次性投入，因所涉的廟堂高，其公關費用動輒以百萬、千萬計算。羊毛出在羊身上，這些腐敗成本先由企業(yè)和醫(yī)藥代表墊付，肯定要從藥品銷售利潤中賺回來的，而最終的買單者卻是政府和患者。這根利益鏈條上的任何一個環(huán)節(jié)都能夠在權力影響范圍內決定某個醫(yī)藥產品的市場銷售情況，從當前商業(yè)賄賂蔓延的現(xiàn)狀看，對權力的監(jiān)督亟待加強的。

二是我國醫(yī)藥行業(yè)整體水平不高，企業(yè)普遍缺乏創(chuàng)新能力和創(chuàng)新的動力。目前我國藥品生產企業(yè)有7000多家，各個藥品生產企業(yè)之間產品技術含量低，產品重復，可替代性強，沒有自己的獨特優(yōu)勢，缺乏市場競爭力。全行業(yè)有新產品開發(fā)能力和意愿的企業(yè)更是鳳毛麟角。各醫(yī)藥企業(yè)為了讓自己的藥品進入醫(yī)療單位，在比拼回扣的營銷手段上的做足文章。

三是醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不能適應現(xiàn)實發(fā)展的需要。主管部門對醫(yī)療機構領導者、醫(yī)務人員的業(yè)績考核類似于政績考核的GDP指標，以業(yè)務創(chuàng)收論英雄，評獎評先，提拔重用。當前我國醫(yī)療行業(yè)的經營模式是：國家給予一部分財政補償，另一部分的費用要靠醫(yī)院自己的醫(yī)療經營收入來解決。在醫(yī)療行業(yè)政府財政投入不足的情況下，就出現(xiàn)了不少醫(yī)院運行主要靠向患者收取費用，出現(xiàn)過分依賴醫(yī)療市場的導向。從而使醫(yī)院公益性質淡化，醫(yī)院出現(xiàn)片面追求經濟利益的傾向。醫(yī)務人員的收入分配制度不健全，醫(yī)務人員的收入與醫(yī)院的經營能力創(chuàng)收能力密切相關。其結果致使醫(yī)療市場出現(xiàn)醫(yī)療服務費用與藥品費用比例掛鉤，出于逐利的本性，醫(yī)院和醫(yī)生更樂意選擇高價藥品。

四是法律體系不完善，執(zhí)法力度不強、商業(yè)賄賂違法成本低，導致賄賂之風愈演愈烈。隨著經濟的發(fā)展社會形勢的變化，商業(yè)賄賂的手段和方式也越發(fā)隱秘化、多樣化。目前的實際情況是，商業(yè)賄賂已經從簡單的提供金錢、財物發(fā)展到提供住房、勞務、旅游，甚至包括性賄賂等等。原有的行為界定很難涵蓋當前復雜的社會現(xiàn)實。

主管部門法律意識淡薄，依法履行職責不到位，罰不責眾和怕砸了單位知名專家金字招牌的思想使得對商業(yè)賄賂行為的查處打擊力度偏軟偏寬，也是導致醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂盛行的重要原因。

近年來，為有效治理醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂，中央有關部門、各地方政府加大整治力度，出臺了藥品集中招標采購、醫(yī)療機構藥房托管等一系列新措施，意圖遏制醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂現(xiàn)象，降低藥價。但實際效果并不盡人意，有的地方甚至出現(xiàn)低價藥中標即死、部分藥品越招越貴的現(xiàn)象，醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂頑癥仍未消除。

為什么醫(yī)藥購銷領域的商業(yè)賄賂如此頑固，怎樣才能有效治理。筆者受啟發(fā)于中醫(yī)標本兼治、重在治本的理念，針對其產生原因，釜底抽薪，從強陽氣、去病因、提正氣、祛邪氣四方面，提出綜合治理的對策。

一、強陽氣，讓陽光穿透醫(yī)藥產品審批、招標、采購、使用權力運行各個環(huán)節(jié)。陽光是最有效的防腐劑，一切腐敗行為都是隱藏在暗箱中完成的。在藥品批文發(fā)放、藥品品規(guī)列入醫(yī)保、藥品定價、藥品集中招標等許可性行政審批環(huán)節(jié)中，審批機關必須將行政許可的依據(jù)、申報材料、審批程序、審批進度、審批的結果、同意（或不同意）申請的理由等等只要不涉及國家秘密和商業(yè)秘密的，一律向社會公開。例如，從各省市藥品集中招標機構的招標結果看，基本上能將中標品種的價格從原發(fā)改委核定價格的基礎上砍下三成左右，而某品種想進醫(yī)院，還得在中標價的基礎上再打8-9折，對原價格核定機關的核定結論全盤否定，當初是依據(jù)什么核算出來的價格？如果在批準前能將價格核定的過程及依據(jù)向社會公開并廣泛征求意見，這樣的錯誤是完全可以避免的。

在醫(yī)院采購環(huán)節(jié)，醫(yī)院制訂《藥品（器械）品規(guī)采購目錄》時，要切實發(fā)揮藥事委員會制度的作用，不允許某個人對藥品采購獨斷專行。對藥事委員會制訂《藥品（器械）品規(guī)采購目錄》的過程要對本單位公布，可以嘗試報送主管部門和紀檢部門審閱。

在醫(yī)生用藥處方環(huán)節(jié)，要健全醫(yī)院院務公開制度，向社會公開醫(yī)療服務項目及收費標準、公開藥品及醫(yī)用耗材價格，嚴格執(zhí)行住院費用一日清單制度，增加收費透明度；要建立信息發(fā)布制度，定期公布本單位醫(yī)療服務數(shù)量、質量、單病種費用等信息，引導患者就醫(yī)，促進有序競爭；要完善醫(yī)生處方管理制度、藥房核對制度和評價制度。建立對醫(yī)生處方金額同接診病人、病種公開評比制度和銷量冒尖的藥品品種追蹤調查制度。

二、去病因，調整與提升醫(yī)藥產業(yè)結構，鼓勵企業(yè)以產品升級提高競爭力，支持企業(yè)參與國際醫(yī)藥市場的競爭。政府加強宏觀調控，加大創(chuàng)新扶持和知識產權保護力度，提高企業(yè)創(chuàng)新的能動力。醫(yī)藥行業(yè)的新產品開發(fā)具有投入大、周期長、市場風險大，但回報也高的特點。政府要從資金、人才、政策、知識產權保護等方面給企業(yè)以全力支持，引導醫(yī)藥企業(yè)從“打回扣戰(zhàn)”的營銷競爭轉變?yōu)閯?chuàng)新競爭，促進企業(yè)加大新品研發(fā)投入，以療效高贏得市場。嚴格藥品與藥品企業(yè)的審評、審批，建立藥物的藥效經濟學評價和療效經濟學評價制度，堅決淘汰生產藥品療效不可靠或者質量低劣的企業(yè)，引領企業(yè)之間開展良性、有序競爭，從而提升整個醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展水平。

三、提正氣，加強醫(yī)德醫(yī)風教育與切實提高醫(yī)務人員收入相結合，改革醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制。

開展醫(yī)德醫(yī)風教育的同時要切實提高醫(yī)務人員的合理收入。醫(yī)療職業(yè)風險高、責任大，學歷教育和繼續(xù)教育成本高，經驗豐富的優(yōu)秀醫(yī)生是非常寶貴的社會財富。筆者曾深入調查，基層一線醫(yī)生的陽光收入并不高。醫(yī)務人員的工作是集腦力、體力、壓力于一體的勞動，如果允許電力行業(yè)一個抄表工月薪6000的話，醫(yī)生拿他20倍的工資都不為過，既要馬兒跑又要馬兒不吃草是不科學也不理性的。當然，筆者并非要在此呼吁為醫(yī)生加工資，而是就事論事地認為能夠給醫(yī)務人員以合理的收入，結合道德教育必將更有利于提高醫(yī)務人員的拒腐防變能力。

改革醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，一方面加大財政投入，改變目前半行政半市場化的醫(yī)院管理體制，全額保障公共醫(yī)療衛(wèi)生服務經費；一方面對公立醫(yī)療機構嚴格實行收支兩條線的財務管理制度，將醫(yī)療機構的經費撥付、醫(yī)務人員的收入同醫(yī)療機構業(yè)務收入脫鉤，抑制醫(yī)療機構的逐利沖動。限制醫(yī)療機構盲目擴張，引導其科學理性地發(fā)展。

四、祛邪氣，嚴格執(zhí)法，加大對行賄、受賄違法行為的打擊力度。健全完善反商業(yè)賄賂的法律法規(guī)，進一步拓寬法律關于受賄主體的范圍，對商業(yè)賄賂行為進行全面清晰的界定，增強司法實踐中的可操作性。

只有強硬的堅決打擊，才能使法律規(guī)定不至于打折扣，法律的要求才能得到實現(xiàn)。才能從根本扭轉當前醫(yī)藥購銷領域賄賂盛行的局面，建立良好的市場秩序和競爭環(huán)境。